Приложение к Постановлению от 04.03.2011 г № 03/328

                                          Главе    муниципального    района
                                          "Усть-Цилемский"  -  руководителю
                                          администрации района
                                          169480,      Республика     Коми,
                                          с.  Усть-Цильма,    ул.     Новый
                                          квартал, д. 11а
                                          _________________________________
                                          (для      юридических     лиц   -
                                          наименование         организации,
                                          юридический   адрес,   контактные
                                          телефоны;
                                          _________________________________
                                          (для        физических       лиц,
                                          индивидуальных предпринимателей -
                                          Ф.И.О.,  паспортные данные, адрес
                                          по прописке, контактные телефоны)
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          Адрес   (почтовый,    электронной
                                          почты), по  которому  должен быть
                                          направлен ответ:_________________
                                      Жалоба.
                           (Изложение по сути обращения)
    ______________        _____________________     _______________________
       (дата)               Ф.И.О., должность           подпись, печать