Приложение к Приказу от 02.02.2011 г № 2/24 Порядок

ФИО беременной: ________________________________________
Номер карты
Дата рождения: ______________ беременной: _______________

Адрес проживания: Город, район: ______________ Улица: ________ дом ______
квартира: ______________________________       __________________________
Телефон: _______________________________       __________________________
_________________________________________________________________________
_______________          _______________________            _____________
Конт. тел. врача:
ФИО врача: _________________________
__________________

АНАМНЕЗ:

Первый день последней менструации: ____

Количество родов: ___

┌─┐        ┌─┐         ┌─┐

Вес (кг) ____

Этническая группа: │ │ белая; │ │ черная; │ │ азиатка;
└─┘        └─┘         └─┘

┌─┐                 ┌─┐
│ │ восточная азия; │ │ другое
└─┘                 └─┘

┌─┐     ┌─┐

┌─┐     ┌─┐

Курение: │ │ да; │ │  нет
└─┘     └─┘

Индукция овуляции: │ │ да; │ │нет
└─┘     └─┘

┌─┐               ┌─┐      ┌─┐

Зачатие: │ │ естественное; │ │ ЭКО; │ │ инсеминация спермой мужа;
└─┘               └─┘      └─┘

┌─┐                        ┌─┐       ┌─┐
│ │ инсеминация донорская; │ │ GIFT; │ │ ICSI
└─┘                        └─┘       └─┘

┌─┐                          ┌─┐

если ЭКО, то укажите: │ │ замороженная яйцеклетка; │ │ донорская
└─┘                          └─┘

┌─┐
яйцеклетка; │ │ донорский эмбрион
└─┘

┌─┐

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: │ │ трисомия 21;
└─┘

┌─┐              ┌─┐
│ │ трисомия 18; │ │ трисомия 13
└─┘              └─┘

УЗИ:

Дата: ______

Срок беременности
по УЗИ __________

Врач УЗД (фИО): _______________

FMF сертификат: ____________________

FMF ID: ________________________

┌─┐     ┌─┐

Многоплодная беременность: │ │ да; │ │ нет
└─┘     └─┘

Количество плодов: __________

┌─┐                   ┌─┐

Хориальность: │ │ монохориальная;   │ │ дихориальная
└─┘                   └─┘

Носовая кость плод 1: _____
КТР (мм) плод 1: ___ ТВП (мм) плод 1: ___ Сердечная деят-ть плод 1 _____
Комментарии (эхо-маркеры патологии): ____________________________________

Носовая кость плод 2/3: ___
КТР (мм) плод 2/3: __ ТВП (мм) плод 2/3: __ Сердечная деят-ть плод 2/3 __
Комментарии (эхо-маркеры патологии): ____________________________________

Биохимический скрининг:

Дата взятия крови: _____________

Штамп ЛПУ

ФИО и подпись медсестры: _______________________________

М.П. и подпись врача УЗИ

Примечание:    Талон-направление    передается    в   медико-генетическую
лабораторию РГУ "Коми республиканский перинатальный центр".

название учреждения

Протокол УЗ-исследования в 1 триместре беременности

N

"___" _______________ 201_ года

Ф.И.О.

Возраст

Вид исследования:

трансабдоминальный, трансвагинальный

Первый день последней менструации

срок беременности    нед.     дня(ей)

В полости матки визуализируется

_____ плодное(ых) яйцо(а) ___ плод(а)

КТР             мм

соответствует      нед. беременности

Сердцебиение плода есть/нет

ЧСС _____ уд/мин

Толщина воротникового пространства

мм

Носовая кость не визуализируется

длина                 мм

Кровоток в венозном протоке

норма/реверс

Трикуспидальная регургитация

да/нет

АНАТОМИЯ ЭМБРИОНА

Кости свода черепа

Передняя брюшная стенка (целостность)

Сосудистые сплетения

Желудок

Срединное м-эхо

Мочевой пузырь

Позвоночник

Конечности верхние

Сердце 4-х кам. срез

нижние

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:

Не обнаружено

Особенности строения плода

Преимущественная локализация
хориона:

передняя, задняя, дно  матки,  область
внутреннего зева

Структура хориона

не изменена/изменена

Особенности придатков матки

Миометрий

Визуализация

удовлетворительная/затруднена
вследствие

РЕКОМЕНДОВАНО:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Врач                                        (                 )

название учреждения

Протокол УЗ-исследования во 2/3 триместре беременности

N

"____" ______________ 20 года

Ф.И.О. _________________

Возраст ____________

Первый день последней
менструации:

Срок беременности ____ нед.
_______ дней

Имеется _____ плод(а)

в головном/тазовом предлежании

Сердцебиение плода:
есть/нет

ритмичное/аритмичное   ______

уд/
мин

ФЕТОМЕТРИЯ:    простая

расширенная

Бипариетальный размер
головы

мм

Длина костей голени: слева

мм

справа

мм

Лобно-затылочный размер

мм

Длина плечевой кости: слева

мм

справа

мм

Окружность живота

мм

Длина костей предплечья: слева

мм

справа

мм

Длина бедренной кости:

мм

Окружность головы

мм

Размеры плода
соответствуют

нед.

пропорциональны /не
пропорциональны и не позволяют
судить о сроке беременности

Предполагаемая масса
плода

грамм

АНАТОМИЯ ПЛОДА:

Кости свода черепа

Позвоночник

Боковые желудочки мозга

Легкие

Большая цистерна

4-камерный срез сердца

Мозжечок

Срез через 3 сосуда

Полость прозр. пер-ки

Желудок

Профиль, носовая кость

Кишечник

Глазницы

Целостность передней брюшной
стенки

Носогубный треугольник

Мочевой пузырь

Конечности: верхние

Почки

нижние

Гениталии

ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:

Плацента расположена:

по передней/задней стенке
матки

больше справа/слева, в дне

на         см выше внутреннего
зева

Толщина плаценты ___ мм,
нормальная /увеличена

мм

уменьшена

Структура плаценты

Степень зрелости          , не
соответствует сроку
беременности

Количество околоплодных вод: норма/многоводие/умеренное
маловодие/выраженное маловодие

Индекс амниотической
жидкости ______

мм

при норме ______

мм

Пуповина имеет _________
сосуда

Шейка матки _____ мм,
внутренний зев: закрыт/открыт

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ
РАЗВИТИЯ:

не обнаружено

Особенности строения плода

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ: маточно-плацентарный плодовый кровоток

Маточная артерия правая
левая

средне-мозговая артерия

Артерия пуповины плода

Аорта плода
Кровоток в венозном протоке

Нарушения кровотока не
выявлены

умеренные/выраженные/
терминальные

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПЛОДА:
удовлетворительная

затруднена вследствие

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

РЕКОМЕНДОВАНО:

Ф.И.О. врача

Подпись