Приложение к Постановлению от 11.01.2011 г № 1

                                     Главе администрации муниципального
                                     образования городского округа "Усинск"
                                     А.Р.Тяну
                                     от ___________________________________
                                     (для граждан - фамилия, имя, отчество,
                                     паспортные данные, адрес  регистрации,
                                     контактный телефон)

                            Обращение (Жалоба)
    Прошу   рассмотреть  действия  (бездействия)  органа,  предоставляющего
муниципальную   услугу,   должностного   лица,   муниципального   служащего
___________________________________________________________________________
           (указать Ф.И.О. соответствующего лица либо должность)
предоставляющего муниципальную услугу _____________________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование органа местного самоуправления Республики Коми, реквизиты
                                документа).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (изложение сути проблемы с указанием документов по существу, доводов и
                              обстоятельств).
    К заявлению прилагаются:
    - копия заявления о предоставлении муниципальной услуги;
    - копии иных документов, подтверждающих проблему по существу.
    Дата                                                            Подпись