Приложение к Постановлению от 11.01.2011 г № 1

                                      Руководителю МУ "Управление
                                      образования администрации
                                      муниципального образования городского
                                      округа "Усинск"
                                      О.А.Подгорной
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                      Домашний адрес: _____________________
                                      _____________________________________
                                      Телефон _____________________________
                                      серия N паспорта ____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать  путевку  (поставить  на  учет)  для  получения  места  в
муниципальном образовательном учреждении, реализующем программы дошкольного
образования N _____________________________________________________________
                         (наименование дошкольного учреждения)
моему(его) ребенку(а) _____________________________________________________
                           (Фамилия, имя ребенка в родительном падеже)
"____" "___________" 20___ года рождения.
    Имею  право   на   внеочередное/первоочередное  получение   путевки   в
детский сад на основании документа _______________________________________.
    "____" ___________________ 20__ года                ___________________
       (дата написания заявления)                            (подпись)