Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 1845

                                     Главе администрации муниципального
                                     образования городского округа "Усинск"
                                                                   А.Р.Тяну
                                           от _____________________________
                                           (для  юридических лиц  -  полное
                                           наименование    в   соответствии
                                           с   учредительными  документами,
                                           юридический  и  почтовый адреса,
                                           телефон, фамилия, имя,  отчество
                                           руководителя;   для   граждан  -
                                           фамилия,      имя,     отчество,
                                           паспортные      данные,    адрес
                                           регистрации, контактный телефон)
                            Обращение (Жалоба)
    Прошу   рассмотреть  действия  (бездействия)  органа,  предоставляющего
муниципальную   услугу,   должностного   лица,   муниципального   служащего
___________________________________________________________________________
           (указать Ф.И.О. соответствующего лица либо должность)
предоставляющего муниципальную услугу _____________________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование органа местного самоуправления Республики Коми, реквизиты
                                документа).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (изложение сути проблемы с указанием документов по существу, доводов и
                              обстоятельств).
    К заявлению прилагаются:
    - копия заявления о предоставлении муниципальной услуги;
    - копии иных документов, подтверждающих проблему по существу.
    Дата                                                            Подпись