Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 12
Утверждаю
Главный государственный
санитарный врач (заместитель)
по ________________________
"___" ___________ 20__ г.
подпись Ф.И.О.
печать
АКТ
эпидемиологического расследования очага инфекционной
(паразитарной) болезни с установлением
причинно-следственной связи
"___" __________ 20__ г. г. ___________
1. Наименование населенного пункта, объекта, учреждения,
принадлежность (для оздоровительных учреждений и др.) _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Период времени (дата начала, дата окончания), в течение которого
наблюдалась ситуация ______________________________________________________
3. Количество пострадавших, в том числе детей до 17-ти лет
___________________________________________________________________________
4. Диагноз заболевших (предварительный, окончательный) ________________
___________________________________________________________________________
5. Доминирующие симптомы заболеваний (с указанием удельного веса
проявлений) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Форма и степень тяжести клинических проявлений (указать число лиц с
тяжелыми и среднетяжелыми клиническими формами) ___________________________
7. Число госпитализированных больных, в какое учреждение ______________
___________________________________________________________________________
8. Число пострадавших и контактных лиц, в материале которых определен
предполагаемый возбудитель, место и метод определения возбудителя (для
диагностических систем - наименование и производитель)
___________________________________________________________________________
9. Краткая характеристика объекта (численность учреждения, размещение,
водоснабжение, канализация, организация питания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Дата последнего проведения плановых мероприятий по контролю за
соблюдением санитарного законодательства на объекте (документ, номер), в
случае наличия замечаний во время плановой проверки - дата предписания,
контроль за выполнением (письменный отчет учреждения, внеплановая
проверка, дата выполнения) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Контингенты, вовлеченные в эпидемический процесс (социальная,
возрастная, половая структура, ученики определенных классов, дети каких
групп, жители каких населенных пунктов, больные каких палат, отделений и
т.д.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Динамика развития ситуации (распределение случаев по датам
заболеваний, выявлений (обращений), госпитализации) (представляется в
таблице и графическом изображении)
13. Эпидемиологическая ситуация на территории (населенный пункт) по
предполагаемой нозологии (или группе нозологий) в предшествующий период и
по среднемноголетним данным в наблюдаемый период времени
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Результаты проведенных лабораторных исследований в ходе
эпидемиологического расследования по установлению причинно-следственной
связи по формированию очага инфекционных и паразитарных болезней (в
таблице с указанием наименования, перечня и числа отобранных материалов,
числа нестандартных проб со ссылкой на регламентирующие документы)
| N
п/п |
Наименование
материала |
Число
отобранных
проб (число
обследованных
лиц) |
Из них
нестандартных |
Обнаружен
возбудитель
(условно патогенная
флора, другое
несоответствие
нормативам) |
Регламентирующий
документ |
|
|
|
|
|
|
15. Эпидемиологический диагноз:
15.1. Острый или хронический очаг, с единичным или множественными
случаями заболеваний ______________________________________________________
15.2. Возбудитель _____________________________________________________
15.3. Источник инфекции (возможный, вероятный) ________________________
15.4. Механизм передачи инфекции, путь (пути) передачи ________________
___________________________________________________________________________
15.5. Фактор (факторы, вероятные факторы) передачи инфекции ___________
___________________________________________________________________________
15.6. Проявления эпидемического процесса (клинические формы
заболеваний, стертые, инапарантные, атипичные, носительство)
___________________________________________________________________________
15.7. Наличие специфического иммунитета у пострадавших к данной
инфекционной нозологии (привиты, не привиты в связи с чем)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.8. Причины
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Нарушения санитарно-эпидемиологических правил на объекте
(территории), выявленные в ходе внеплановых мероприятий по контролю за
соблюдением требований санитарного законодательства и способствующие
формированию эпидемического очага (перечислить нарушения и регламентирующие
документы) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий по локализации и ликвидации очага, включая вопросы
взаимодействия между различными учреждениями, муниципальными органами
управления и др. __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Принятые меры по выявленным нарушениям санитарного законодательства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составил
Должность подпись ФИО