Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 1841

                                     Главе администрации муниципального
                                     образования городского округа "Усинск"
                                     А.Р.Тяну
                                     от ___________________________________
                                         (для  юридических  лиц   -  полное
                                         наименование   в  соответствии   с
                                         учредительными        документами,
                                         юридический  и   почтовый  адреса,
                                         телефон,  фамилия,  имя,  отчество
                                         руководителя;   для   граждан    -
                                         фамилия, имя, отчество, паспортные
                                         данные,     адрес     регистрации,
                                         контактный телефон)

                            Обращение (Жалоба)
    Прошу   рассмотреть  действия  (бездействия)  органа,  предоставляющего
муниципальную   услугу,   должностного   лица,   муниципального   служащего
___________________________________________________________________________
           (указать Ф.И.О. соответствующего лица либо должность)
предоставляющего муниципальную услугу _____________________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование органа местного самоуправления Республики Коми, реквизиты
                                документа).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (изложение сути проблемы с указанием документов по существу, доводов и
                              обстоятельств).
    К заявлению прилагаются:
    - копия заявления о предоставлении муниципальной услуги;
    - копии иных документов, подтверждающих проблему по существу.
    Дата                                                            Подпись