Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 1841

                                           В Службу "одного окна"
                                           администрации
                                           муниципального образования
                                           городского округа "Усинск"
                                           от _____________________________
                                           (для юридических лиц - полное
                                           наименование в соответствии
                                           с учредительными документами,
                                           юридический и почтовый адреса,
                                           телефон, фамилия, имя, отчество
                                           руководителя; для граждан -
                                           фамилия, имя, отчество,
                                           паспортные данные, адрес
                                           регистрации, контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать справку о поясном (районном) коэффициенте, действующем на
территории   муниципального   образования   городского  округа  "Усинск"  в
г. Усинске с___________________г. по____________________г.
    Способ   получения   запрашиваемого   документа   (направить   почтовым
отправлением или получить лично):
___________________________________________________________________________
                        (указать способ получения)
    Дата                                                            Подпись