Приложение к Постановлению от 29.12.2010 г № 12/1808

                                                Главе муниципального района
                                                           "Усть-Цилемский"
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                     От: __________________________________
                                    ИНН: __________________________________
                              Юр. адрес: __________________________________
                            Почт. адрес: __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    1. Прошу   выдать   разрешение   на  установку  рекламной  конструкции/
(временной рекламной конструкции) в _______________________________________
___________________________________________________________________________
                        (тип рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
                            (количество сторон)
___________________________________________________________________________
              (площадь информационного поля каждой из сторон)
    2. Адрес места установки рекламной продукции __________________________
___________________________________________________________________________
    3. Правообладатель здания, сооружения  земельного  участка,  к которому
присоединяется рекламная конструкция ______________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:
__________________________________________________ тел.: __________________
    5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:
__________________________________________________ тел.: __________________
    6. Изготовитель рекламной конструкции:
__________________________________________________ тел.: __________________
    7. Разработчик и N проекта:
__________________________________________________ тел.: __________________
    8.  Общая  площадь  информационных  полей,  принадлежащих  мне  и  моим
аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ________________ кв.м
    9. К заявке прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10.   С  требованиями  и  условиями  Правил  установки  и  эксплуатации
рекламных    конструкций    на    территории   муниципального   образования
"__________________________________"      ознакомлен,      согласен,     об
ответственности   за  их  нарушение  предупрежден,  за  достоверность  всех
предоставленных данных и документов несу полную ответственность.
    ____________________ ____________________________ _____________________
           (дата)              Ф.И.О., должность         подпись, печать
    Принял: специалист структурного подразделения _________________
                                                        Ф.И.О.