Приложение к Постановлению от 27.12.2010 г № 1811

                                                     В Службу "одного окна"
                                                              администрации
                                                 муниципального образования
                                                 городского округа "Усинск"
                                                ___________________________
                                                (инициалы имени и отчества,
                                                          фамилия)
                                                от ________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                                __________________________,
                                                проживающего по адресу:
                                                ___________________________
                                                ___________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу разрешить вывоз тела гражданина(ки): ____________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
по маршруту: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (указать вид транспорта)
    К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "____" _______________ 20___ г.                       _________________
                                                              (подпись)