Приложение к Постановлению от 24.12.2010 г № 12/1792

                                  Главе муниципального района
                                  "Усть-Цилемский"
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  (для юридических лиц - наименование
                                  организации, юридический адрес,
                                  контактные телефоны)
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                  (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные
                                  данные, адрес по прописке)

                            Заявление (жалоба).
                       (Изложение по сути обращения)
    ____________________                       ____________________________
           дата                                      Ф.И.О.     подпись