Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 110/597-4 Перечень
Список
уполномоченных представителей
__________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Серия,
номер, дата
выдачи
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Адрес
места
жительства |
Основное
место
работы
или
службы,
занимаемая
должность
(род
занятий) |
Номер
телефона |
Полномочия
(перечень) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________________________ ____________ ______________________
(наименование уполномоченного лица, (подпись) (инициалы, фамилия)
заверяющего список)
МП
Примечание:
1. К списку прилагается решение избирательного объединения о
назначении уполномоченных представителей, заявление каждого уполномоченного
представителя о согласии осуществлять указанную деятельность.
2. Список уполномоченных представителей избирательного объединения
представляется на бумажном носителе и в машиночитаемом виде в виде файла
формата *.doc