Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 110/596-4 Перечень
В окружную
избирательную комиссию
____________________________________
(наименование избирательного округа)
избирательного округа N ____________
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Государственного
Совета Республики Коми V созыва по ________________________________________
(наименование избирательного округа)
избирательному округу N _______________, как кандидат, выдвинутый в порядке
самовыдвижения.
В случае избрания депутатом Государственного Совета Республики Коми
обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании
меня депутатом Государственного Совета Республики Коми представить в
окружную избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об
освобождении от обязанностей, не совместимых со статусом депутата
Государственного Совета Республики Коми, либо копию документа,
удостоверяющего подачу мною в установленный срок заявления об освобождении
от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия политической партии
(региональному отделению политической партии) на включение меня в состав
списка кандидатов по единому избирательному округу, на выдвижение меня
кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою
кандидатуру в порядке самовыдвижения в другом избирательном округе.
О себе сообщаю следующие сведения:
гражданство ___________________________________________________________
дата рождения ___________________, место рождения _____________________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства ________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
район, город, иной населенный пункт, улица, дом, квартира)
вид документа __________________________, _____________________________
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
___________________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
образование ___________________________________________________________
(уровень образования)
___________________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при
их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
наименование представительного органа, депутатом которого является
кандидат)
__________________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению
и статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
__________________________________________________________________________.
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________ _____________________ _________________________________
дата подпись инициалы, фамилия
Примечание:
Заявление оформляется рукописным способом либо в машиночитаемом виде.
При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.