Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 110/596-4 Перечень

                                         В ________________________________
                                                (наименование избирательной
                                                                  комиссии)
                                         от кандидата в депутаты
                                         Государственного Совета
                                         Республики Коми V созыва по
                                         __________________________________
                                               (наименование избирательного
                                                                    округа)
                                         избирательному округу N __________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об основных
гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан
Российской Федерации" я, __________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество кандидата)
___________________________________________________________________________
выдвинутый  (зарегистрированный)  кандидатом  в  депутаты  Государственного
Совета Республики Коми V созыва
по ____________________________________ избирательному округу N ______,
   (наименование избирательного округа)
назначаю членом _____________________ избирательной комиссии ______________
    (наименование избирательной комиссии (номер избирательного участка)
___________________________________________________________________________
с правом совещательного голоса ____________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________, и указываю сведения о нем:
    дата рождения _________________________,
                     (число, месяц, год)
    адрес места жительства _______________________________________________,
                                район, город, населенный пункт, улица,
                                             дом, квартира
    документ, удостоверяющий личность вид _____________, __________________
___________________________________________________________________________
 (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                гражданина)
    контактный телефон _____________.
    Кандидат ____________     ________________________
              (подпись)         (инициалы, фамилия)
    Дата