Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 110/596-4 Перечень

                                        Кандидату _________________________
                                        от ________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)
                                        ___________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я _____________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
даю согласие на осуществление деятельности уполномоченного представителя по
финансовым  вопросам  при  проведении  выборов  депутатов  Государственного
Совета Республики Коми V созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
    дата рождения ___________________, вид документа _______________,
                  (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
 (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                гражданина)
    основное  место  работы или службы (в случае отсутствия основного места
работы или службы род занятий) ____________________________________________
    занимаемая должность __________________________________________________
    адрес места жительства ________________________________________________
    Контактный телефон _____________.
    ___________       ________________           __________________________
       (дата)            (подпись)                  (инициалы, фамилия)