Приложение к Постановлению от 15.12.2010 г № 110/596-4 Перечень

                                       В окружную избирательную комиссию
                                       ____________________________________
                                       (наименование избирательного округа)
                                       избирательного округа N ____________
                                       от кандидата _______________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    На  основании  части  1  статьи  45 Закона Республики Коми "О выборах и
референдумах  в  Республике Коми" уведомляю о том, что гражданин Российской
Федерации ________________________________________________________________,
                            (фамилия, имя, отчество)
    дата рождения ________________________________,
                        (число, месяц, год)
__________________________________________________________________________,
 (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
                                гражданина)
    основное место работы или службы ______________________________________
    занимаемая должность (род занятий) ___________________________________,
    адрес места жительства _______________________________________________.
    Полномочия ____________________________________________________________
                (указать полномочия, в том числе право подписи в платежных
                                (расчетных) документах)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
назначен мною уполномоченным представителем по финансовым вопросам.
    Прошу зарегистрировать ________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)
моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам.
    Нотариально   удостоверенная   доверенность,   заявление   о   согласии
осуществлять   полномочия   уполномоченного   представителя  по  финансовым
вопросам __________________________________________________________________
                            (инициалы, фамилия)
прилагаются.
    Приложение: ____ листах.
    __________________________
             (дата)
    Кандидат в депутаты _____________________ _____________________________
                            (подпись)              (инициалы, фамилия)