Приложение к Решению от 29.11.2010 г № 3-33/6 Положение
Руководителю администрации
муниципального района "Ижемский"
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________
______________________________________
(наименование должности заявителя на
день увольнения)
Домашний адрес _______________________
_____________________________________,
телефон _____________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Республики Коми "О пенсионном обеспечении
депутатов, членов выборного органа местного самоуправления, выборных
должностных лиц местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия на
постоянной основе" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет, возобновить
мне выплату пенсии за выслугу лет к трудовой пенсии по старости
(инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Трудовую пенсию _______________________________________________________
(вид пенсии)
получаю в ________________________________________________________________.
(наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)
При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или
прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на порядок
выплаты и размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь в
5-дневный срок сообщить об этом в орган местного самоуправления.
В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить
переплаченную сумму.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются
полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить
соответствующие документы.
На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" настоящим я разрешаю Администрации муниципального
района "Ижемский" запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных
органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для назначения и
выплаты мне пенсии за выслугу лет.
Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия,
имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация
будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,
использоваться, в том числе передаваться государственным органам как с
применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью
принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в
соответствии с Законом Республики Коми от 24 апреля 2008 года N 24-РЗ "О
пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного
самоуправления, выборных должностных лиц местного самоуправления,
осуществляющих полномочия на постоянной основе" сроком до минования
надобности.
К заявлению приложены:
1) копия паспорта;
2) копии трудовой книжки, военного билета, справок и иных документов,
подтверждающих стаж муниципальной службы Республики Коми, дающий право на
назначение пенсии за выслугу лет;
3) справка территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, выплачивающего трудовую пенсию, о назначении (досрочном
оформлении) трудовой пенсии по старости (инвалидности) с указанием
федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно
оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и срока, на который
назначена трудовая пенсия.
С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет
ознакомлен(а).
"___" __________ ____ г. _____________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "____" __________ ____ г.
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного
регистрировать заявления)
Штамп
Расписка-уведомление
Заявление гр. __________________________________ о назначении пенсии
за выслугу лет принято Администрацией муниципального района "Ижемский"
______________________.
(дата принятия)
К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о
назначении пенсии за выслугу лет, на ______ листах.
Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо
дополнительно представить: ________________________________________________
(перечислить документы)
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного
регистрировать заявления)