Приложение к Постановлению от 15.11.2010 г № 1521

                                         Главе администрации муниципального
                                         образования городского
                                         округа "Усинск"
                                         А.Р.Тяну
                                         __________________________________
                                         (для   юридических  лиц  -  полное
                                         наименование  в   соответствии   с
                                         учредительными        документами,
                                         юридический  и  почтовый   адреса,
                                         телефон,  фамилия,  имя,  отчество
                                         руководителя;     для    граждан -
                                         фамилия, имя, отчество, паспортные
                                         данные,     адрес     регистрации,
                                         контактный телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать справку о поясном (районном) коэффициенте, действующем на
территории   муниципального   образования   городского  округа  "Усинск"  в
г. Усинске с ___________________ г. по ___________________ г.
    Дата                                                            Подпись