Приложение к Приказу от 15.11.2010 г № 2925

                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                            (центр по предоставлению
                                        государственных услуг, Агентство)

                                  ЖАЛОБА
    Прошу   рассмотреть   жалобу   на   решение,   действие   (бездействие)
__________________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)
принятое  (осуществленное)  в ходе предоставления государственной услуги по
возмещению   стоимости   гарантированного   перечня  услуг  по  погребению,
состоящее в следующем:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
        (указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия))
    В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________;
    3. ___________________________________________________________________.
                                             ______________________________
                                             (подпись, расшифровка подписи)
    Отметка о регистрации жалобы
    (дата, вх. N)