Приложение к Приказу от 15.11.2010 г № 2925
Директору государственного учреждения - центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (Ф.И.О.) от ____________________________________ Ф.И.О. заявителя, _______________________________________ дата рождения проживающего(ей) _______________________________________ (сведения из паспорта либо свидетельства о регистрации) паспорт: серия _______ номер __________ выдан кем, когда _______________________________________ Телефон _______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" прошу мне как лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего(ей): __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей) который(ая): ┌─┐ │ │ не подлежал обязательному социальному страхованию на случай └─┘ временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, ┌─┐ │ │ являлся мертворожденным ребенком по истечении 196 дней беременности, └─┘ (отметить нужный пункт знаком "V") и на день смерти проживал по адресу: ___________________________________________________________________________ (в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности указать адрес родителей) перечислить социальное пособие на погребение в размере _________ рублей: ___________________________________________________________________________ (через отделение сберегательного банка, почтовым переводом, через кассу центра) ___________________________________________________________________________ (указать лицевой счет либо адрес, куда следует перечислить социальное пособие на погребение) Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата сумм, выплаченных вследствие подачи мной недостоверных сведений, не возражаю. ________ __________________________ дата подпись заявителя Документы приняты под N ________ Специалист центра ________ __________________________ (дата) (подпись, расшифровка) ------------------------------------------------------------------ Заполняется специалистом центра. Сведения, представленные заявителем об умершем(ей), проверены по базам данных, имеющимся в распоряжении центра. Подтверждаю, что в указанных базах данных умерший(ая) не числится в качестве получателя пенсии. ________ ________________ (дата) (подпись) ------------------------------------------------------------------ Расписка в получении заявления ________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) Вместе с заявлением представлены следующие документы: 1) ___________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________; 4) ___________________________________________________________________; Заявление зарегистрировано N _________ Дата _________________ Специалист центра по предоставлению государственных услуг ____________________________________________ (подпись, расшифровка)