Приложение к Закону от 27.09.2010 г № 88-РЗ

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
___________________________________________________________________________
                   (наименование территории, на которой
___________________________________________________________________________
                     предлагается провести референдум)

Дата регистрации инициативной группы	Номер регистрационного свидетельства	Наименование избирательной комиссии, зарегистрировавшей инициативную группу

    Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   по   проведению
референдума с формулировкой вопроса (вопросов):
___________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6	7

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,
___________________________________________________________________________
           серия и номер паспорта или заменяющего его документа,
__________________________________________________________________________.
          подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)
    Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по  проведению
референдума: ______________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее
                                        внесения)
__________________________________________________________________________.

Примечания.
В сведениях о месте жительства лица, собиравшего подписи, указывается наименование субъекта Российской Федерации, города, района, населенного пункта. Например: Республика Коми, г. Сыктывкар или Республика Коми, Усть-Вымский район, с. Айкино.