Приложение к Приказу от 29.07.2010 г № 340

Образец

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

Исх. от _____ N ______             Министру природных ресурсов и охраны
Вх.  от _____ N ______                 окружающей среды Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух стационарными источниками
Наименование Заявителя ________________________________________________
(наименование юридического лица, ФИО
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории: ______
___________________________________________________________________________
Юридический адрес: ____________________________________________________
Почтовый адрес: _______________________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________
Телефон: ______________________________________________________________
Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации Заявителя,
подтверждающий  факт внесения сведений о Заявителе в единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) __________________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Ф.И.О. руководителя организации _______________________________________
Направляем  в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения
на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(опись представленных материалов)
Сведения   о   местонахождении   отдельной(-ых)   производственной(-ых)
площадки(-ок):  (перечень  отдельных  производственных площадок, по которым
испрашивается   разрешение  на  выброс  вредных  (загрязняющих)  веществ  в
атмосферный воздух).
________________________   ______________________   _________________
(должность руководителя)   (подпись руководителя)     (И.О., фамилия)
М.П. ____________