Приложение к Приказу от 20.07.2010 г № 7/191 Стандарт

             ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ГРАЖДАНИНА
                       НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
                    (ИНВАЗИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, ОПЕРАЦИЮ)
    Настоящее  добровольное  согласие составлено в соответствии со статьями
30,  31,  33  Основ  законодательства  РФ  об  охране  здоровья  граждан от
22.07.1993 N 5487-1.
    1. Я __________________________________________________________________
             (Ф.И.О. пациента или его законного представителя)
    2. Я доверяю Врачу ____________________________________________________
                              (Ф.И.О. врача)
и его ассистентам выполнить следующую
операцию: _________________________________________________________________
    Мне  лично  лечащим  врачом  были  разъяснены цель и характер операции,
возможные  отклонения  от  намеченного плана хирургического вмешательства в
зависимости от интраоперационной ситуации.
    3.   Содержание   и   действия  указанных  выше  медицинских  действий,
связанный  с ними риск и возможные осложнения (тромбоз, эмболия, нагноение,
кровотечение,   аллергия,   колебания  артериального  давления,  обострение
сопутствующих заболеваний, возможность неблагоприятного жизненного прогноза
и др.) мне известны.
    Я  предупрежден  о  режиме  послеоперационного  поведения  и  возможных
последствиях  при  его  нарушении,  а также о возможных болевых ощущениях и
методах обезболивания.
    Я хорошо понял(а) все разъяснения Врача.
    4.  Я  понимаю,  что  в  ходе  выполнения  указанных  выше  медицинских
действий  может  возникнуть необходимость выполнения другого вмешательства,
исследования или операции, не указанных в п. 2.
    Я  доверяю  Врачу  и  его ассистентам принять соответствующее решение в
соответствии  с  их  профессиональным  суждением,  и  выполнить медицинские
действия, которые Врач сочтет необходимыми для улучшения моего состояния.
    Содержание  настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне Врачом,
оно полностью мне понятно, что я и удостоверяю своей подписью.
Подпись пациента: ___________ ________________________
Подпись лечащего врача: ______________________________
Подпись оперирующего врача: __________________________
Подпись зав. отделением: _____________________________
Дата "  "           200_ г.
    От   проведенных   указанных   в   п.   2   инвазивного   исследования,
вмешательства,  операции  отказываюсь,  мне  понятны  возможные последствия
отказа от предлагаемой мне операции, что и удостоверяю своей подписью.
Подпись пациента: ____________________________________
Подпись лечащего врача: ______________________________
Дата "___" _____________ 200_ г.
           Информированное согласие на проведение коронарографии
                            (обратная сторона)
    Вам  предлагается  проведение  коронаровентрикулографии  - исследования
полостей  и  сосудов  сердца  под рентгенологическим контролем в специально
оборудованной операционной.
    Коронарография   -   наиболее   точный  метод,  позволяющий  установить
особенности  анатомии сосудов сердца, локализацию и степень их сужения. Это
имеет  важнейшее  значение  для  правильного  выбора  метода лечения Вашего
заболевания    (баллонная   ангиопластика,   стентирование   или   операция
аортокоронарного шунтирования коронарных артерий).
    В  неясных  случаях  проведение  коронарографии назначается для точного
установления   диагноза  и  определения  прогноза,  течения  заболевания  и
лечения.
    Исследование   проводится  через  бедренную  или  лучевую  артерию  под
местной  анестезией  новокаином  или  лидокаином. Пункционным методом через
установленный  шлюз  в  аорту  последовательно  вводятся специальные тонкие
катетеры,  которые устанавливаются в устье коронарной артерии и в различных
отделах  сердца.  Через  катетер вводится йодсодержащее рентгеноконтрастное
неионное вещество, заполняющее просвет артерии или полость левого желудочка
и  позволяющее  увидеть  их  с помощью специальной телекамеры. Как правило,
контраст   вводится   несколько  раз  для  визуализации  артерии  в  разных
проекциях.   Во   время  исследования  регистрируется  электрокардиограмма,
давление  в аорте и в полостях сердив получают изображение артерий сердца в
различные фазы его сокращения.
    Во  время  исследования  Вы можете почувствовать небольшую боль в месте
пункции  во  время  проведения  местного  обезболивания,  а также небольшое
ощущение  "жара"  во время введения контрастного вещества, другие ощущения,
связанные с особенностями Вашей гемодинамики.
    Коронаровентрикулография  является  относительно  безопасным методом, с
накоплением  опыта  ее  проведения  риск  серьезных  осложнений  небольшой:
инфаркт миокарда у 0,06 - 0,1%, острое нарушение мозгового кровообращения в
0,07%,  фибрилляция желудочков 0,38%, смертельные случаи встречаются у 0,1%
больных.  Примерно  у  0,6% пациентов могут возникнуть осложнения в области
пункции  артерии  (кровотечение,  тромбоз или аневризма артерии), что очень
редко может потребовать хирургического лечения или переливания крови. Очень
редко  были  отмечены  такие  осложнения,  как  повреждение  стенки  сердца
(0,03%),   аллергическая   реакция   на   контрастное   вещество   (0,37%),
нестабильность   гемодинамики   0,26%,   другие   осложнения  0,28%;  общее
количество осложнений 1,7% случаев.
    Своей  подписью  Вы удостоверяете, что с техникой проведения процедуры,
возможными осложнениями и способами их лечения ознакомлены.
Ф.И.О. и подпись больного, дата.
Ф.И.О. и подпись врача, дата.