Приложение к Приказу от 30.06.2010 г № 71-О Административный регламент

                                   В ______________________________________
                                      (наименование лицензирующего органа)
                             ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
                             о выдаче лицензии
    Организация:
___________________________________________________________________________
    (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая
                         форма юридического лица)
    Место нахождения организации: _________________________________________
___________________________________________________________________________
    Место     нахождения     обособленного    подразделения    организации,
осуществляющего лицензируемые виды деятельности
___________________________________________________________________________
    Наименование банка и номер расчетного счета в банке ___________________
___________________________________________________________________________
    Лицензируемый    вид   деятельности,   который   организация   намерена
осуществлять (осуществляет)
___________________________________________________________________________
    Вид продукции _________________________________________________________
    Срок, на который испрашивается лицензия _______________________________
    Руководитель организации ______________
                                (Ф.И.О.)
                     М.П.