Приложение к Приказу от 18.05.2010 г № 1050 Административный регламент

Региональному оператору
государственного банка данных о детях,
оставшихся   без  попечения  родителей
от ___________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
гражданина по результатам посещения ребенка
и принятом им решении
Я (мы), ______________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
___________________________________________________________________________
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от _________________________ N ________________________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌─┐
│ │ В связи с _________________________________________________________
└─┘                            (указываются причины)
___________________________________________________________________________
от  оформления  усыновления  (удочерения), опеки (попечительства), создания
приемной семьи отказываюсь(емся)
┌─┐
│ │ Согласна(ны)  на  оформление   усыновления   (удочерения),    опеки
└─┘ (попечительства), создание приемной семьи
______________________
(подпись, дата)