Приложение к Приказу от 18.05.2010 г № 1050 Административный регламент
Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол ________ Дата рождения ____________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство ___________________________________________________________
Семейное положение ____________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания ____________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ____________________________________
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(вид документа)
Серия ______________________________ Номер ____________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть
усыновителем - для иностранных граждан)
подготовлено: _____________________________________________________________
(наименование органа)
___________________________________________________________________________
Дата _____________________________ Номер ______________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное
подчеркнуть) <1>
--------------------------------
<1> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей
заполняется отдельно на каждого ребенка.
Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет
Состояние здоровья ____________________________________________________
Внешность: цвет глаз _______________________ цвет волос _______________
Иные пожелания ________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в
свою семью ________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ г.
________________________
(подпись гражданина)