Приложение к Приказу от 18.05.2010 г № 1050 Административный регламент

Региональному оператору
государственного банка данных о детях,
оставшихся  без  попечения   родителей
от ___________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание
в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися
в государственном банке данных о детях сведениями
о детях, соответствующих его пожеланиям
Я, ____________________________________________________________________
Ф.И.О.
Гражданство: ________________ Паспорт: серия __________________ N _____
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (фактический) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу оказать содействие в подборе ребенка для
┌─┐
│ │ оформления усыновления (удочерения)
└─┘
┌─┐
│ │ оформления опеки (попечительства)
└─┘
┌─┐
│ │ создания приемной семьи
└─┘
Пожелания по подбору ребенка:
возраст _______________________________________________________________
пол ___________________________________________________________________
цвет глаз _____________________________________________________________
цвет волос ____________________________________________________________
иные   пожелания  (по  состоянию  здоровья,  этническому  происхождению
ребенка и др.) ____________________________________________________________
Субъекты  Российской  Федерации,  в которые гражданин может выехать для
подбора ребенка: __________________________________________________________
___________________
(подпись, дата)