Приложение к Постановлению от 05.02.2010 г № 02/162

                                         Заведующему отделом формирования и
                                     хранения архивных фондов администрации
                                             муниципального района "Вуктыл"
                                    от ____________________________________
                                       фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                    проживающего(ей) по адресу:
                                    _______________________________________
                                    индекс, район, город, село, улица, дом,
                                                     квартира
                                    _______________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу подтвердить награждение гражданина(нки)
___________________________________________________________________________
                   Фамилия, имя, отчество, год рождения
___________________________________________________________________________
    Название награды ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Место работы в период награждения _____________________________________
                          название организации, ее подчиненность, должность
___________________________________________________________________________
    Год награждения _______________________________________________________
                                                   Подпись ________________
                                                   Дата ___________________