Приложение к Постановлению от 05.02.2010 г № 02/162 Анкета

1

Дата обращения

2

Фамилия,  имя,  отчество   лица,   о
котором запрашивается справка

3

Менялась ли  фамилия  лица,  на  тот
период   о   котором   запрашиваетсясправка  (указать   дату   изменения
фамилии)

4

Дата рождения

5

Почтовый  адрес  лица,   о   котором
запрашивается справка

6

Тел. домашний _____________________

Тел. рабочий __________________

7

Для какой цели запрашивается справка
(необходимо подчеркнуть)

1. оформление пенсии по старости
2.    оформление    пенсии    по
инвалидности
3.  предоставление  сведений   в
отдел кадров предприятия
4. перерасчет пенсии

8

О чем запрашивается справка:

1. трудовой стаж
2. заработная плата
3. нахождение в отпуске по  уходу
за ребенком

с               по

с               по

с               по

9

Полное   наименование   предприятия,
организации,   учреждения   и    его
местонахождение

10

Название  цеха,   участка,   отдела,
место   населенного    пункта,   где
работали

11

Занимаемая   должность   на   данном
предприятии

12

Дата рождения детей  (число,  месяц,
год)

для оформления справки "Нахождение

в отпуске по уходу за ребенком"

13

Фамилия,   имя,    отчество    лица,
запрашивающего   архивную   справку,отношение   к   лицу,   о    котором
запрашивается справка

14

Его домашний адрес, телефон

тел. дом. ________ раб. ________

15

Документ,  удостоверяющий   личность
запрашивающего справку