Приложение к Приказу от 22.01.2010 г № 60
В Государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной защиты населения
___________________________________________________________________________
(название города, района)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
паспорт: серия ________ N _________________ дата выдачи ___________________
кем выдан _________________________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
Заявление
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг.
Субсидию прошу доставлять через:
а) отделение федеральной почтовой связи N ____________________________;
(N почтового отделения)
б) финансово-кредитное учреждение
отделение N _________ филиала N _____________
Обязуюсь в течение месяца сообщить в центр по предоставлению
государственных услуг обо всех обстоятельствах, влекущих изменение размера
субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг или прекращение
предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
(изменения в составе семьи, постоянного места жительства, основания
проживания, гражданства, материального положения, счета в
финансово-кредитном учреждении и др.).
Семья состоит из _______ человек (перечислить членов семьи,
зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного
жительства):
| N
п/п |
Ф.И.О. (полностью) |
Степень
родства |
Дата
рождения |
Предоставляются меры
социальной поддержки
по оплате ЖКУ
(указать категорию) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие члены семьи, проживающие отдельно (по отношению к заявителю или
членам его семьи): супруг(а), родители или усыновители несовершеннолетних
детей, несовершеннолетние дети (в том числе усыновленные):
| N
п/п |
Ф.И.О. (полностью) |
Степень
родства |
Дата
рождения |
Адрес проживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С проверкой представленной информации согласен.
Я и члены семьи с правилами предоставления субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг ознакомлены.
"__" ______________ г. Подпись заявителя ________________