Приложение к Приказу от 21.12.2009 г № 107-О
В Службу Республики Коми
по лицензированию
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на проведение
региональной лотереи
Дата подачи заявления "____" _______ 20__ г.
Наименование и реквизиты организатора лотереи:
Организационно -
правовая форма ________________________________________________________
Наименование __________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |
Местонахождение юридического лица _____________________________________
Район _________________________________________________________________
Город (село, поселок) _________________________________________________
Улица _________________________________________________________________
Дом ______________ Корпус ______________ Квартира (офис) ______________
Почтовый адрес юридического лица ______________________________________
Индекс ________________________________________________________________
Район _________________________________________________________________
Город (село, поселок) _________________________________________________
Улица (проспект) ______________________________________________________
Дом __________ Корпус (строение) ___________ Квартира (офис) __________
Прошу выдать разрешение на проведение региональной лотереи (вид и
наименование лотереи) _____________________________________________________
Срок проведения лотереи _______________________________________________
Наименование и почтовый адрес оператора организатора лотереи
Наименование __________________________________________________________
Индекс ________________________________________________________________
Район _________________________________________________________________
Город (село, поселок) _________________________________________________
Улица (проспект) ______________________________________________________
Дом __________ Корпус (строение) ___________ Квартира (офис) __________
Руководитель юридического лица - организатора лотереи
Должность _____________________________________________________________
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
Контактный телефон: _____________________ Факс: _______________________
Подпись
М.П.
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, тел/факс 24-62-39,
Сыктывкар, 167983 24-35-90, 24-24-92
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
РЕШЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение региональной лотереи
N ___________ Дата
г. Сыктывкар
Руководитель С.А.Усачев
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, тел/факс 24-62-39,
Сыктывкар, 167983 24-35-90, 24-24-92
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
РЕШЕНИЕ
об внесении в государственный реестр региональных лотерей
сведений о проведении стимулирующей лотереи
N ___________ Дата
г. Сыктывкар
Руководитель С.А.Усачев
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, тел/факс 24-62-39,
Сыктывкар, 167983 24-35-90, 24-24-92
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
РЕШЕНИЕ
об отзыве разрешения на проведение лотереи
N ___________ Дата
г. Сыктывкар
Руководитель С.А.Усачев
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, тел/факс 24-62-39,
Сыктывкар, 167983 24-35-90, 24-24-92
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
РЕШЕНИЕ
Об отказе в выдаче разрешения на проведение региональной лотереи
N ___________ Дата
г. Сыктывкар
Руководитель С.А.Усачев
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, тел/факс 24-62-39,
Сыктывкар, 167983 24-35-90, 24-24-92
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
РЕШЕНИЕ
О запрещении проведения стимулирующей лотереи
N ___________ Дата
г. Сыктывкар
Руководитель С.А.Усачев
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, телефон 24-24-92,
г. Сыктывкар, 167983, Республика Коми тел/факс 24-62-39
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
АКТ N _____________
________________________ проверки соответствия лотереи ее
(плановой, внеплановой)
условиям и законодательству Российской Федерации
ДАТА, ВРЕМЯ И МЕСТО СОСТАВЛЕНИЯ АКТА:
"___" ___________ 200_ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. ______ мин.
по адресу: ________________________________________________________________
ДАТА И ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЯ ПО КОНТРОЛЮ:
"___" ___________ 200_ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.,
СОСТАВИЛИ:
___________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. лица (лиц), уполномоченного (уполномоченных) на
проведение проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПРИСУТСТВОВАЛИ:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностных лиц организатора (оператора) лотереи - юридического
лица
___________________________________________________________________________
или представителей, иных лиц, присутствовавших при проверке)
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЯ ПО КОНТРОЛЮ, ОБЪЕКТ ПРОВЕРКИ:
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения объекта)
ОСНОВАНИЕ ПРОВЕРКИ: Приказ от "____" ____________ 200__ г. N _________
Службы Республики Коми по лицензированию.
ОРГАНИЗАТОР ЛОТЕРЕИ:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица по учредительным документам)
ОПЕРАТОР ЛОТЕРЕИ:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица по учредительным документам)
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ УСЛОВИЙ ЛОТЕРЕИ:
___________________________________________________________________________
1) Наименование лотереи: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Вид лотереи: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
3) Цели проведения лотереи (с указанием размера целевых отчислений, а
также конкретных мероприятий и объектов): _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4) Наименование организатора лотереи с указанием его юридического и
почтового адресов, банковских реквизитов, идентификационного номера
налогоплательщика и сведений об открытии счетов в
кредитной организации: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5) Территория, на которой проводится лотерея: _________________________
___________________________________________________________________________
6) Сроки проведения лотереи: __________________________________________
___________________________________________________________________________
7) Концепция лотереи: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8) Организационно-технологическое описание лотереи: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9) Права и обязанности участников лотереи: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10) Порядок и сроки получения выигрышей, в том числе по истечении этих
сроков, а также сроки проведения экспертизы выигрышных лотерейных билетов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11) Порядок информирования участников лотереи о правилах участия в
лотерее и результатах розыгрыша призового фонда лотереи: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12) Порядок изготовления и реализации лотерейных билетов (наличие в
лотерейных билетах обязательных реквизитов), порядок определения и
регистрации лотерейных ставок: ____________________________________________
а) номер и дата выдачи разрешения на проведение лотереи: ______________
___________________________________________________________________________
б) Наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, выдавшего разрешение на проведение лотереи,
государственный регистрационный номер региональной лотереи: _______________
___________________________________________________________________________
в) Наименование лотереи: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
г) Номер лотерейного билета: __________________________________________
___________________________________________________________________________
д) Наименование организатора лотереи и номер его контактного телефона:
___________________________________________________________________________
е) Выдержки из условий лотереи, достаточные для формирования у
участника лотереи адекватного представления о лотерее, об алгоритме
определения выигрыша, о размере выигрыша и порядке его получения: _________
___________________________________________________________________________
ж) Размер призового фонда лотереи (в процентах от выручки от
проведения лотереи), за исключением лотерейных билетов стимулирующей
лотереи: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
з) Фиксированная цена лотерейного билета или фиксированная цена
единичной ставки (стоимость минимальной игровой комбинации), за исключением
лотерейных билетов стимулирующей лотереи:
___________________________________________________________________________
и) Дата и место проведения розыгрыша призового фонда лотереи, а также
сроки и источники опубликования официальных результатов розыгрыша (для
тиражной и стимулирующей лотерей): ________________________________________
___________________________________________________________________________
к) Информация о месте и сроках получения выигрышей: ___________________
___________________________________________________________________________
л) Надписи на лотерейных билетах выполнены на русском языке
(дополнительно могут быть - на государственных языках республик,
находящихся в составе Российской Федерации): ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
м) Валюта, в которой определяется цена лотерейного билета, размеры
выигрышей и стоимость выигрышей в натуре: _________________________________
___________________________________________________________________________
13) Цены лотерейных билетов (размеры лотерейных ставок): ______________
___________________________________________________________________________
14) Денежные эквиваленты выигрышей в натуре: __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15) Соблюдение обязательных нормативов лотереи:
Размер призового фонда (от 50% до 80% от выручки): ____________________
Размер целевых отчислений (не менее 10% от выручки): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16) Порядок проведения розыгрыша призового фонда лотереи, алгоритм
определения выигрышей:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17) Хранение протоколов тиражных комиссий, документов о выплате,
передаче или предоставлении выигрыша, размер которого в соответствии с
условиями лотереи обусловливает необходимость проведения экспертизы
выигрышного лотерейного билета организатором лотереи в течение пяти лет:
___________________________________________________________________________
18) Наличие ежегодной аудиторской проверки ведения бухгалтерского
учета и финансовой (бухгалтерской) отчетности: ____________________________
19) Выявленные нарушения условий лотереи и законодательства Российской
Федерации, регулирующего организацию и проведение лотерей:
─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────
Акт составлен на ________ листах в ___________экземплярах.
Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________ (______________)
__________________ (_____________) _______________________ (______________)
Подписи присутствующих лиц: ______________________________ (______________)
__________________ (_____________) _______________________ (______________)
С актом ознакомлен:
"___" ____________ 200__ г. __________ (______________)
(подпись) Ф.И.О.
Копию акта получил:
"___" ____________ 200__ г. __________ (______________)
(подпись) Ф.И.О.
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, телефон 24-24-92,
г. Сыктывкар, 167983, Республика Коми тел/факс 24-62-39
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
АКТ N _____________
_______________________ проверки соответствия стимулирующей
(плановой, внеплановой)
лотереи ее условиям и законодательству Российской Федерации
ДАТА И ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЯ ПО КОНТРОЛЮ:
"____" ___________ 200_ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
ДАТА, ВРЕМЯ И МЕСТО СОСТАВЛЕНИЯ АКТА:
"___" ___________ 200_ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.,
по адресу: ____________________________________________________________
СОСТАВИЛИ:
___________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. лица (лиц), уполномоченного (уполномоченных) на
проведение проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПРИСУТСТВОВАЛИ:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностных лиц организатора (оператора) лотереи - юридического
лица,
___________________________________________________________________________
или представителей, иных лиц, присутствовавших при проверке)
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЯ ПО КОНТРОЛЮ, ОБЪЕКТ ПРОВЕРКИ:
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения объекта)
ОСНОВАНИЕ ПРОВЕРКИ: Приказ от "____" ____________ 200__ г. N __________
Службы Республики Коми по лицензированию.
ОРГАНИЗАТОР (ОПЕРАТОР) СТИМУЛИРУЮЩЕЙ ЛОТЕРЕИ:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица по учредительным документам)
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ УСЛОВИЙ СТИМУЛИРУЮЩЕЙ ЛОТЕРЕИ:
1) наименование стимулирующей лотереи: ________________________________
___________________________________________________________________________
2) способ проведения стимулирующей лотереи: ___________________________
___________________________________________________________________________
3) территория, на которой проводится стимулирующая лотерея: ___________
___________________________________________________________________________
4) сроки проведения лотереи: __________________________________________
___________________________________________________________________________
5) права и обязанности участников лотереи: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6) порядок проведения розыгрыша призового фонда стимулирующей лотереи,
алгоритм определения выигрышей: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7) порядок и сроки получения выигрышей: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8) порядок информирования участников стимулирующей лотереи об условиях
этой лотереи: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9) выявленные нарушения условий лотереи и законодательства Российской
Федерации, регулирующего организацию и проведение стимулирующей лотереи:
─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────
│
─────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────
Акт составлен на ________ листах в ___________экземплярах.
Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________ (______________)
__________________ (_____________) _______________________ (______________)
Подписи присутствующих лиц: ______________________________ (______________)
__________________ (_____________) _______________________ (______________)
С актом ознакомлен:
"___" ____________ 200__ г. __________ (______________)
(подпись) Ф.И.О.
Копию акта получил:
"___" ____________ 200__ г. __________ (______________)
(подпись) Ф.И.О.
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, тел/факс 24-62-39,
Сыктывкар, 167983 24-35-90, 24-24-92
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
(Адресат) ________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении нарушений условий проведения лотереи
и законодательства Российской Федерации
N ___________ Дата
г. Сыктывкар
Руководитель С.А.Усачев
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, тел/факс 24-62-39,
Сыктывкар, 167983 24-35-90, 24-24-92
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
ПРИКАЗ
на __________ проверку соответствия лотереи
ее условиям и законодательству
N ___________ Дата
г. Сыктывкар
Руководитель С.А.Усачев
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, тел/факс 24-62-39,
Сыктывкар, 167983 24-35-90, 24-24-92
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
РЕШЕНИЕ
о направлении в суд заявления об отзыве выданного организатору
лотереи разрешения на проведение лотереи (об отзыве действия
стимулирующей лотереи)
N ___________ Дата
г. Сыктывкар
Руководитель С.А.Усачев
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, тел/факс 24-62-39,
Сыктывкар, 167983 24-35-90, 24-24-92
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
РЕШЕНИЕ
о приостановлении действия разрешения на проведение лотереи
(решение о приостановлении действия стимулирующей лотереи)
N ___________ Дата
г. Сыктывкар
Руководитель С.А.Усачев
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, тел/факс 24-62-39,
Сыктывкар, 167983 24-35-90, 24-24-92
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
РЕШЕНИЕ
об устранении нарушений условий проведения лотереи
и законодательства Российской Федерации
N ___________ ___________
г. Сыктывкар
Руководитель С.А.Усачев
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, тел/факс 24-62-39,
Сыктывкар, 167983 24-35-90, 24-24-92
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
РЕШЕНИЕ
о внесении изменений в условия проведения региональной лотереи
N ___________ Дата
г. Сыктывкар
Руководитель С.А.Усачев