Приложение к Указу от 21.12.2009 г № 133

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

Место
для
фотографии

1. Фамилия ______________________
Имя __________________________
Отчество _____________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов), направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом)
10. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято)
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

    12.  Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших  и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
    При  заполнении  данного  пункта  необходимо именовать организации так,
как  они  назывались  в  свое  время, военную службу записывать с указанием
должности и номера воинской части.

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

    13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    14.  Ваши  близкие  родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также  муж  (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию,
имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в
другое государство
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
__________________________________________________________________________.
18. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
19. Паспорт или документ, его заменяющий
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
20. Наличие заграничного паспорта
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
21. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется)
__________________________________________________________________________.
22. ИНН (если имеется)
__________________________________________________________________________.
23. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
23. Принимаете ли Вы участие в деятельности коммерческих организаций
на платной основе; владеете ли ценными бумагами, акциями, долями участия в
уставных капиталах организации (информацию необходимо представить на дату
заполнения анкеты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
24. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных
сведений может повлечь отказ в зачислении меня в резерв управленческих
кадров Республики Коми. На проведение в отношении меня проверочных
мероприятий согласен (согласна).
"___" ___________ 20__ г. Подпись ________________