Приложение к Приказу от 21.12.2009 г № 12/373 Административный регламент

                             В Министерство здравоохранения Республики Коми
                             от ___________________________________________
                                ФИО гражданина, его законного представителя
                             ______________________________________________
                                          адрес места жительства
                             ______________________________________________
                               иные контактные данные по желанию заявителя
                                         (телефон, факс или др.)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Направляю    для    решения   вопроса   о   направлении   меня   (моего
несовершеннолетнего  ребенка  __________ (ФИО) в медицинские учреждения для
получения   высокотехнологичной   медицинской   помощи  документы  согласно
приложению.
    приложение:
    1. выписка из медицинской документации;
    2.  копия  паспорта  гражданина  Российской  Федерации (свидетельства о
рождении);
    3.  копия  паспорта  одного  из  родителей  или законного представителя
пациента (для детей);
    4.  копия  полиса  обязательного медицинского страхования пациента (при
наличии);
    5.  копия  свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента
(при наличии);
    6. заявление о согласии на обработку персональных данных;
    7. иные документы (по желанию пациента (справка МСЭК или другие).
    ________________________ ______________________________________________
              дата                             подпись