Приложение к Постановлению от 19.11.2009 г № 1695

                                                        Главе администрации
                                                 муниципального образования
                                                 городского округа "Усинск"
                                      _____________________________________
                                       (инициалы имени и отчества, фамилия)
                                      От __________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                      ____________________________________,
                                      проживающего по адресу:
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу разрешить вывоз тела гражданина(ки): ____________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)
по маршруту _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                          (указание маршрута и вида транспорта)
    К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    "___" _____________ 20__ г.                ________________
                                                   (подпись)