Приложение к Постановлению от 19.11.2009 г № 1694

                                                        Главе администрации
                                                 муниципального образования
                                                 городского округа "Усинск"
                                       ____________________________________
                                       (инициалы имени и отчества, фамилия)
                                       От _________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)
                                       ___________________________________,
                                              проживающего по адресу:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  разрешить  мне  вступить в брак в возрасте _______ лет _________
месяцев с гражданином (гражданкой) ________________________________________
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
года рождения, проживающего(-ей) по адресу: _______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "____" ______________ 20__ г.                         _________________
                                                               (подпись)