Приложение к Постановлению от 30.09.2009 г № 1415

                                                        Главе администрации
                                                 муниципального образования
                                                 городского округа "Усинск"
                                                                В.С.Абмаеву
                                                 От _______________________
                                                      (данные заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  со  статьей 1 Закона Республики Коми от 10 ноября 2005
года  N  119-РЗ "О порядке признания граждан малоимущими для предоставления
им  по  договорам  социального  найма жилых помещений муниципального жилого
фонда  Республики  Коми"  и  решением Совета МО ГО "Усинск" от 09.02.2006 N
198 прошу выдать справку о признании меня (моей семьи) малоимущим(-ей).
    Иных  доходов,  кроме  как  указанных  в предоставленных мной и членами
моей семьи документах, не имеется.
    К   заявлению   прилагаются   следующие   документы:   (перечисление  в
соответствии с перечнем, установленным пунктом 3.2 Регламента)
    _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "____" ___________ 20__ г.                                  ___________
                                                                 (подпись)
    Согласие  гражданина  и  членов  его  семьи  или  одиноко  проживающего
гражданина на проверку  органом местного самоуправления заявленных сведений
о доходах и имуществе:
    Согласны: ______________________________ ______________________________
              ______________________________ ______________________________
              ______________________________ ______________________________
               (подпись, расшифровка подписи трудоспособных членов семьи)