Приложение к Указу от 25.08.2009 г № 74
В _______________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения
органа государственной власти Республики Карелия)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера гражданина, претендующего на замещение должности
государственной гражданской службы Республики Карелия
Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах имущественного характера:
--------------------------------
Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по
состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов
для замещения должности государственной гражданской службы Республики
Карелия (далее - гражданская служба) на отчетную дату.
Раздел 1. Сведения о доходах
| N
п/п |
Вид дохода |
Величина
дохода
(тыс. рублей) |
| 1 |
2 |
3 |
| 1. |
Доход по основному месту работы |
|
| 2. |
Доход от педагогической деятельности |
|
| 3. |
Доход от научной деятельности |
|
| 4. |
Доход от иной творческой деятельности |
|
| 5. |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
|
| 6. |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих
организациях |
|
| 7. |
Иные доходы (указать вид дохода):
1) |
|
|
2) |
|
|
3) |
|
| 8. |
Итого доход за отчетный период |
|
--------------------------------
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,
предшествующий году подачи документов для замещения должности
государственной гражданской службы Республики Карелия.
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
| N
п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид
собственности |
Место нахождения
(адрес) |
Площадь
(кв. м) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1. |
Земельные участки :
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
| 2. |
Жилые дома:
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
| 3. |
Квартиры:
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
| 4. |
Дачи:
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
| 5. |
Гаражи:
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
| 6. |
Иное недвижимое имущество:
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
--------------------------------
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или
наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой
собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение
должности гражданской службы, который представляет сведения.
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
| N
п/п |
Вид и марка транспортного средства |
Вид
собственности |
Место регистрации |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| 1. |
Автомобили легковые:
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 2. |
Автомобили грузовые:
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 3. |
Автоприцепы:
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 4. |
Мототранспортные средства:
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 5. |
Сельскохозяйственная техника:
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 6. |
Водный транспорт:
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 7. |
Воздушный транспорт:
1) |
|
|
|
2) |
|
|
| 8. |
Иные транспортные средства:
1) |
|
|
|
2) |
|
|
--------------------------------
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или
наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой
собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение
должности государственной службы, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
| N
п/п |
Наименование и адрес
банка или иной кредитной
организации |
Вид и валюта
счета |
Дата
открытия
счета |
Номер
счета |
Остаток на
счете
(рублей) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
--------------------------------
Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N
п/п |
Наименование и
организационноправовая форма
организации |
Место нахождения
организации
(адрес) |
Уставный
капитал
(рублей) |
Доля
участия |
Основание
участия |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
--------------------------------
Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
| N
п/п |
Вид ценной бумаги |
Лицо,
выпустившее
ценную
бумагу |
Номинальная
величина
обязательства
(рублей) |
Общее
количество |
Общая
стоимость
(рублей) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (рублей), ___________________________________________________.
--------------------------------
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие
в коммерческих организациях".
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
| N
п/п |
Вид
имущества |
Вид и сроки
пользования |
Основание
пользования |
Место
нахождения
(адрес) |
Площадь
(кв. м) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
--------------------------------
Указываются по состоянию на отчетную дату.
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
5.2. Прочие обязательства
| N
п/п |
Содержание
обязательства |
Кредитор
(должник) |
Основание
возникновения |
Сумма
обязательства
(рублей) |
Условия
обязательства |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
--------------------------------
Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
Указываются основание возникновения обязательства (договор,
передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).
Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись гражданина, претендующего на замещение
должности гражданской службы)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего справку)