Приложение к Приказу от 31.07.2009 г № 1113

                                  Образец
             письменного согласия субъекта персональных данных
                  на обработку своих персональных данных
    Я, ___________________________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________,
зарегистрированный(-ая) по адресу: _______________________________________,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, дата и место его выдачи)
сообщаю,   что   все   предоставленные   мною  персональные данные являются
полными   и  точными  и  для  их  подтверждения  я  должен(а)  предоставить
соответствующие документы.
    Кроме  того,  на  основании Закона Российской Федерации от 27.07.2006 N
152-ФЗ  "О  персональных данных", настоящим я разрешаю Агентству Республики
Коми  по  социальному развитию, расположенному по адресу: г. Сыктывкар, ул.
Интернациональная,      174,      и     его     территориальным     органам
___________________________________________________________________________
                    (название и адрес службы "одного окна")
запрашивать   у   третьих   лиц   (организаций,   территориальных   органов
федеральных органов исполнительной власти и др.) дополнительные сведения.
    Я  согласен(-на),  что  мои  персональные данные, в том числе: фамилия,
имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,
социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая
информация  будут  обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,
использоваться,   в   том   числе   передаваться  (территориальным  органам
федеральных  органов  исполнительной  власти, органам исполнительной власти
Республики Коми, органам местного самоуправления и другим организациям) как
с  применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их применения с целью
принятия  решения  о  предоставлении государственной социальной помощи, мер
социальной поддержки и всех социальных услуг сроком до минования надобности
________________________ 200_ года.
(или указать срок)
С условиями, правилами и сроками предоставления ознакомлен(-а).
Заявление заполнено согласно доверенности от "___" __________ 200_ г.
______________                                              _______________
   (дата)                                                       Подпись