Приложение к Приказу от 30.07.2009 г № 1111 Перечень
АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ________________________________________ Место
Имя ____________________________________________ для
Отчество _______________________________________ фотографии
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то
укажите их и причину изменения |
|
| 3. Год, число, месяц и место рождения |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и
по какой причине) |
|
| 5. Семейное положение |
|
| 6. Образование с указанием специальности |
|
| 7. Были ли Вы судимы (когда и за что) |
|
| 8. Сведения о месте работы (службы) |
|
| 9. Домашний адрес и номер телефона |
|
| 10. Дополнительные сведения, которые заявитель
желает сообщить о себе |
|
| 11. Информация о нетрудоспособном гражданине, в
отношении которого заявитель желает осуществлять
уход и помощь (пол, возраст, состояние здоровья,
иные пожелания) |
|
Мне известно, что недостоверные сведения, сообщенные о себе в анкете,
могут повлечь принятие решения о невозможности организации деятельности по
уходу и помощи в соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых
вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и
инвалидам на территории Республики Коми".
На проведение проверки представленных мною сведений согласен(на).
"__" ______________ 20__ г. Подпись ____________________