Приложение к Приказу от 30.07.2009 г № 1111 Перечень
Сведения
о родственниках нетрудоспособного гражданина и наличии
(отсутствии) ухода и помощи с их стороны
(Фамилия, имя, отчество) нетрудоспособного гражданина __________.
Родственники (родители, супруг (супруга), сын (дочь), усыновитель,
усыновленный, родной брат (сестра), дедушка (бабушка), внук (внучка):| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, место рождения | Место работы, должность | Адрес места проживания | Наличие (отсутствие) ухода и помощи |
--------------------------------<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо
указать их прежние фамилию, имя, отчество.<**> Заполняется при наличии сведений.
Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе и родственниках, могут повлечь отказ в принятии решения об организации деятельности по уходу и помощи в соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и инвалидам на территории Республики Коми". На проведение проверки представленных сведений согласен(на). "___" ______________ 20__ г. Подпись _______________ Акт об обследовании бытовых условий нетрудоспособного гражданина Комиссия в составе (Фамилия, имя, отчество и должности): _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ посетила гражданина, нуждающегося в уходе и помощи в соответствии с Законом Республики Коми от 6 июля 2009 г. N 68-РЗ "О некоторых вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и инвалидам на территории Республики Коми". 1. Фамилия __________________ Имя _________ Отчество _________________. 2. Дата, месяц и год рождения ________________________________________. 3. Домашний адрес, телефон ___________________________________________. 4. По данному адресу зарегистрированы: ________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 5. По данному адресу проживают ________________________________________ __________________________________________________________________________. 6. Условия проживания _________________________________________________ (частный дом, отдельная квартира, коммунальная __________________________________________________________________________. комната, этаж, жилая площадь и др.) 7. Степень благоустройства жилых помещений ____________________________ __________________________________________________________________________. (водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.д.) 8. Санитарное состояние ______________________________________________. 9. Степень самообслуживания (нужное подчеркнуть): - передвигается за пределы квартиры; - передвигается в пределах квартиры; - передвигается с помощью посторонних лиц; - не передвигается самостоятельно. 10. В каких видах ухода и помощи нуждается ____________________________ __________________________________________________________________________. 11. Наличие (отсутствие) ухода и помощи со стороны родственников ______ __________________________________________________________________________. (с указанием источника сведений) Заключение Комиссии В уходе и помощи в соответствии с Законом Республики Коми от 6 июля 2009 г. N 68-РЗ "О некоторых вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и инвалидам на территории Республики Коми" (нужное подчеркнуть): - нуждается; - не нуждается. Подписи лиц, проводивших обследование: ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Дата "__" ___________________ 20 г. Договор N ____ между нетрудоспособным гражданином, лицом, осуществляющим уход и помощь, и государственным учреждением Республики Коми - центром по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения об осуществлении ухода и помощи город (район) _________________ от "____" ____________ 20___ г. Гражданин ____________________________________________________________, (Фамилия, имя, отчество), паспорт N _________, выданный ________________ "___" ___ г. (иной документ, удостоверяющий личность), взявший на себя обязанности по уходу и помощи в соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и инвалидам на территории Республики Коми", именуемый в дальнейшем "Лицо, осуществляющее уход и помощь", гражданин ________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (Фамилия, имя, отчество), паспорт N ____________, выданный _____________ "__" ____ г. (иной документ, удостоверяющий личность), нуждающийся в уходе и помощи, и именуемый в дальнейшем "Нетрудоспособный гражданин", и государственное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ______________" в лице Директора _________________________________________________________, (Фамилия, имя, отчество) действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем "Центр", совместно именуемые в дальнейшем "Стороны", заключили настоящий Договор о нижеследующем. 1. Предмет Договора 1.1. В соответствии с настоящим Договором Лицо, осуществляющее уход и помощь, принимает на себя обязательства по физической, социально-бытовой, социально-психологической поддержке, а также предоставлению надомных услуг по обеспечению жизнедеятельности Нетрудоспособного гражданина, указанных в пункте 3.3 настоящего Договора, в целях максимально возможного продления пребывания Нетрудоспособного гражданина в привычной социальной среде, в целях поддержания его социального статуса, защиты его прав и законных интересов. 1.2. Организация деятельности по уходу и помощи в рамках настоящего Договора осуществляется в соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и инвалидам на территории Республики Коми". 1.3. По договоренности между Сторонами уход и помощь, указанные в пункте 1.1 настоящего Договора, осуществляются по месту проживания Нетрудоспособного гражданина, либо по месту проживания Лица, осуществляющего уход и помощь (при условии совместного проживания Нетрудоспособного гражданина и Лица, осуществляющего уход и помощь, по месту проживания Лица, осуществляющего уход и помощь) по адресу: __________________________________________________________________________. 2. Права и обязанности Сторон 2.1. Права и обязанности Нетрудоспособного гражданина: 1) Нетрудоспособный гражданин имеет право на: а) защиту своих законных прав и интересов; б) получение надомных услуг, указанных в пункте 3.3 настоящего Договора; в) надлежащие жилищно-бытовые условия проживания (в случае проживания по месту проживания Лица, осуществляющего уход и помощь); г) благоприятный психологический климат, уважительное отношение; д) внесение предложений и замечаний по качеству и добросовестности исполнения условий Договора Лицом, осуществляющим уход и помощь; е) внесение предложений по изменению условий Договора; ж) расторжение Договора в соответствии с законодательством, в том числе - в одностороннем порядке в связи с отказом от ухода и помощи в соответствии с настоящим Договором; 2) Нетрудоспособный гражданин обязан: а) с уважением относиться к Лицу, осуществляющему уход и помощь, а также к членам семьи Лица, осуществляющего уход и помощь, совместно с ним проживающим (в случае проживания по месту проживания Лица, осуществляющего уход и помощь); б) бережно относиться к имуществу Лица, осуществляющего уход и помощь (в случае проживания по месту проживания Лица, осуществляющего уход и помощь); в) способствовать сохранению благоприятного психологического климата между Сторонами; г) незамедлительно сообщать обо всех обстоятельствах, влекущих изменение или расторжение настоящего Договора, в Центр. 2.2. Права и обязанности Лица, осуществляющего уход и помощь: 1) Лицо, осуществляющее уход и помощь, имеет право на: а) уважительное отношение к себе и членам своей семьи со стороны Нетрудоспособного гражданина (в случае совместного проживания с Нетрудоспособным гражданином по своему месту проживания); б) бережное отношение к своему имуществу со стороны Нетрудоспособного гражданина (в случае проживания Нетрудоспособного гражданина по месту проживания Лица, осуществляющего уход и помощь); в) оказание содействия со стороны Центра в организации деятельности по уходу и помощи Нетрудоспособному гражданину; г) внесение предложений по изменению условий Договора; д) расторжение Договора в соответствии с законодательством, в том числе - в одностороннем порядке в связи с отказом от осуществления ухода и помощи в соответствии с настоящим Договором; 2) Лицо, осуществляющее уход и помощь, обязано: а) осуществлять уход и помощь Нетрудоспособному гражданину и оказывать надомные услуги, указанные в пункте 3.3 настоящего Договора, в том числе, при необходимости, в период нахождения Нетрудоспособного гражданина в стационарных лечебно-профилактических и медико-социальных учреждениях, в случае его госпитализации; б) содействовать созданию благоприятного психологического климата между Сторонами; в) способствовать сохранению личного имущества Нетрудоспособного гражданина; г) оказывать содействие по защите имущественных и личных неимущественных прав Нетрудоспособного гражданина; д) ежемесячно, в срок до 5 числа календарного месяца, следующего за отчетным месяцем, представлять в Центр акт об оказанных надомных услугах; е) незамедлительно сообщать в Центр обо всех обстоятельствах, влекущих изменение или расторжение настоящего Договора. 2.3. Права и обязанности Центра. 1) Центр имеет право на: а) получение достоверной информации от Лица, осуществляющего уход и помощь, и Нетрудоспособного гражданина, о психологическом климате, видах, объемах и качестве оказанных надомных услуг, выполнении других условий Договора, получение в установленные сроки акта об оказанных надомных услугах; б) внесение предложений об изменении условий Договора, о расторжении Договора в связи с невыполнением Лицом, осуществляющим уход и помощь, и (или) Нетрудоспособным гражданином условий Договора; в) осуществление контроля за выполнением условий Договора Лицом, осуществляющим уход и помощь, и (или) Нетрудоспособным гражданином; г) посещение Нетрудоспособного гражданина в целях контроля за исполнением условий Договора; 2) Центр обязан: а) обеспечить соблюдение прав Нетрудоспособного гражданина и Лица, осуществляющего уход и помощь, в пределах условий Договора; б) разъяснять Нетрудоспособному гражданину его права, в том числе право на отказ от ухода и помощи и право на устройство в стационарное учреждение социального обслуживания населения; в) обеспечивать подписание в присутствии Нетрудоспособного гражданина акта об оказанных надомных услугах представителем Центра в случае неспособности Нетрудоспособного гражданина по состоянию здоровья участвовать в подписании названного акта; г) утверждать ежемесячно представляемый акт об оказанных надомных услугах; д) ежемесячно производить выплату вознаграждения Лицу, осуществляющему уход и помощь; е) осуществлять проверки выполнения условий Договора (первые 6 месяцев - ежемесячно, в последующем - не реже одного раза в полугодие). 3. Порядок сдачи-приемки оказанных надомных услуг 3.1. Лицо, осуществляющее уход и помощь, и Нетрудоспособный гражданин ежемесячно, в срок до 5 числа календарного месяца, следующего за отчетным, составляют и подписывают акт об оказанных надомных услугах, содержащий информацию о психологическом климате между ними, видах, объеме и качестве ухода и помощи, оказанных надомных услугах, выполнении других условий Договора. Лицо, осуществляющее уход и помощь, представляет указанный акт в Центр. 3.2. При отказе Нетрудоспособного гражданина или Лица, осуществляющего уход и помощь, подписать акт об оказанных надомных услугах, Сторона, отказавшаяся от подписания акта, представляет в Центр мотивированный письменный отказ от подписания акта об оказанных надомных услугах. 3.3. Надомные услуги по обеспечению жизнедеятельности Нетрудоспособного гражданина (на основе Примерного перечня надомных услуг по обеспечению жизнедеятельности нетрудоспособного гражданина, утвержденного приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 30 июля 2009 г. N 1111 "О реализации Закона Республики Коми "О некоторых вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого и инвалидам на территории Республики Коми"): 1) ___________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________; ... 4. Имущественные отношения между Сторонами 4.1 Заключение настоящего Договора не влечет за собой возникновения безусловного права одной Стороны на имущество другой Стороны, за исключением случаев, предусмотренных гражданским законодательством. 4.2. Расходы Лица, осуществляющего уход и помощь, связанные с содержанием Нетрудоспособного гражданина, осуществляются за счет средств Нетрудоспособного гражданина в следующем порядке: 1) внесение платы за проживание в размере ___________ (в случае совместного проживания Нетрудоспособного гражданина и Лица, осуществляющего уход и помощь, по месту проживания Лица, осуществляющего уход и помощь); 2) еженедельное предоставление Нетрудоспособным гражданином Лицу, осуществляющему уход и помощь, суммы денежных средств на приобретение продуктов питания, личной гигиены, лекарственных средств и иных предметов первой необходимости в размере ___________; 3) ежедневное предоставление Лицом, осуществляющим уход и помощь, Нетрудоспособному гражданину отчета о произведенных расходах с приложением подтверждающих документов (квитанций, чеков); 4) расходы, не связанные с приобретением продуктов питания и предметов первой необходимости, осуществляются по просьбе Нетрудоспособного гражданина с предоставлением Нетрудоспособным гражданином Лицу, осуществляющему уход и помощь, необходимой суммы денежных средств. 5. Вознаграждение Лицу, осуществляющему уход и помощь 5.1. Центр производит выплату ежемесячного вознаграждения Лицу, осуществляющему уход и помощь, в размере _________________ посредством перечисления денежных средств на его лицевой счет, открытый в кредитном учреждении ___________________________________ в течение всего периода действия Договора, ежемесячно до 15 числа месяца, следующего за отчетным, при условии выполнения пункта 3.1 настоящего Договора. 5.2. Выплата вознаграждения, а также прекращение выплаты вознаграждения осуществляется Центром в порядке и на условиях, предусмотренных Законом Республики Коми "О некоторых вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и инвалидам на территории Республики Коми". 6. Ответственность сторон 6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации. 6.2. Лицо, осуществляющее уход и помощь, и Нетрудоспособный гражданин несут ответственность за вред, причиненный по их вине личности и имуществу друг друга в соответствии с законодательством. 6.3. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если оно является следствием обстоятельств непреодолимой силы и если данные обстоятельства непосредственно повлияли на исполнение обязательств по настоящему Договору. 6.4. Сторона, для которой создалась невозможность исполнения обязательств по настоящему Договору, обязана в течение 5 рабочих дней в письменной форме известить об этом другие Стороны. 7. Порядок разрешения споров 7.1. Все споры, возникающие при исполнении настоящего Договора, Стороны будут стремиться разрешать путем переговоров. 7.2. В случае если Стороны не достигли согласия, спор может быть урегулирован в соответствии с законодательством. 8. Изменение и расторжение Договора 8.1. Договор может быть изменен, расторгнут в порядке, предусмотренном законодательством. 8.2. Все дополнения или изменения условий настоящего Договора действительны и являются его неотъемлемой частью в случае, если они совершены в письменной форме и подписаны Сторонами (уполномоченными представителями сторон). 8.3. Настоящий Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке по инициативе Лица, осуществляющего уход и помощь, или по инициативе Нетрудоспособного гражданина при условии письменного уведомления ими других Сторон Договора не менее чем за 14 дней до его расторжения с указанием причин расторжения. 9. Срок действия Договора 9.1 Договор вступает в силу со дня подписания Сторонами и действует в течение ______ лет (месяцев) со дня подписания. 9.2. Если за один месяц до истечения срока действия Договора ни одна из Сторон не потребует в письменной форме его прекращения, Договор считается пролонгированным на прежних условиях и на тот же срок. 9.3. Настоящий Договор подписан в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон. 10. Иные положения Договора 10.1. Настоящий Договор является Договором гражданско-правового характера. К настоящему Договору применяются положения, предусмотренные статьями 779 - 783 Гражданского кодекса Российской Федерации. Реквизиты Сторон: Подпись Лица, осуществляющего уход и помощь: __________________________ (расшифровка подписи) _________________________________________________ Адрес: ________________________________________________________________ Подпись Нетрудоспособного гражданина: _________________________________ (расшифровка подписи) _________________________________________________ Адрес: ________________________________________________________________ Директор Центра: ______________________________________________________ Адрес: ________________________________________________________________ М.П.
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
НАДОМНЫХ УСЛУГ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА
Примерный перечень надомных услуг по обеспечению жизнедеятельности нетрудоспособного гражданина (граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) и инвалиды I и II групп), получающего уход и помощь в соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и инвалидам на территории Республики Коми":
1) предоставление жилого помещения для проживания (в случае совместного проживания нетрудоспособного гражданина и лица, осуществляющего уход и помощь, по месту проживания лица, осуществляющего уход и помощь);
2) предоставление в пользование мебели, мягкого и иного инвентаря (постельных принадлежностей, посуды, бытовой техники и т.д.);
3) приготовление и подача пищи, включая диетическое питание, содействие в приготовлении пищи;
4) покупка и доставка на дом продуктов питания, горячих обедов, промышленных товаров первой необходимости;
5) доставка воды, топка печей, расчистка снега, содействие в обеспечении топливом (для проживающих в жилых помещениях без центрального отопления и (или) водоснабжения);
6) сдача вещей в стирку, химчистку, ремонт и обратная их доставка;
7) содействие в организации ремонта жилых помещений;
8) уборка жилых помещений;
9) содействие в оплате жилья и коммунальных услуг;
10) содействие в организации предоставления услуг предприятиями торговли, жилищно-коммунального хозяйства, бытового обслуживания, связи и другими предприятиями, оказывающими услуги населению, в пределах района проживания;
11) оказание помощи в написании и прочтении писем;
12) создание условий для отправления религиозных обрядов;
13) обеспечение сохранности личных вещей и ценностей нетрудоспособного гражданина;
14) обеспечение досуга (книги, журналы, газеты, настольные игры и др.), содействие в посещении театров, выставок и других культурных мероприятий;
15) обеспечение ухода с учетом состояния здоровья, в том числе оказание санитарно-гигиенических услуг (проведение частичного туалета: обтирание, обмывание больного, вынос судна, мытье лежачего больного в ванне полностью, мытье головы, размягчение и стрижка ногтей, стрижка, бритье, снятие постельного и нательного белья, кормление ослабленных больных);
16) содействие и помощь при проведении реабилитационных мероприятий социально-медицинского характера, в том числе в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалидов;
17) содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения;
18) оказание экстренной доврачебной помощи (вызов врача на дом, сопровождение обслуживаемых граждан в учреждения здравоохранения);
19) сопровождение в лечебно-профилактические учреждения;
20) содействие в обеспечении техническими средствами реабилитации, получении протезно-ортопедической и слухопротезной помощи;
21) наблюдение за состоянием здоровья (измерение температуры тела, артериального давления);
22) оказание помощи в выполнении физических упражнений;
23) создание условий для использования остаточных трудовых возможностей, восстановления личностного и социального статуса;
24) помощь в пользовании техническими средствами реабилитации;
25) содействие в получении полагающихся в соответствии с законодательством мер социальной поддержки, пособий, компенсаций, алиментов и других выплат;
26) помощь в оформлении документов;
27) содействие в установленном порядке в сохранении занимаемых жилых помещений;
28) оказание психологической помощи, в том числе беседы, общение, выслушивание, подбадривание, мотивация к активности, психологическая поддержка жизненного тонуса.