Приложение к Приказу от 27.07.2009 г № 01-01/32
В Службу Республики Коми по ветеринарному надзору
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _____________________
_________________________________________________
Паспорт серия ______________ N __________________
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
Дата выдачи ______ ___________________ _______ г.
Контактный телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области
ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории
Республики Коми.
Прилагаю следующие документы:
1) Копию документов об образовании и квалификации;
2) фотографию размером 3 x 4 - 2 шт.
3) ___________________________________________________________________.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации
и недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений и
документов не возражаю. Настоящим согласен(на) на обработку моих
персональных данных и даю разрешение Службе РК по ветеринарному надзору на
использование, обработку, хранение, учет, комплектацию и передачу
государственным органам моих персональных данных в связи с осуществлением
действий по регистрации в качестве специалиста в области ветеринарии,
занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Республики
Коми
____ ________________ 20__ г. __________________________
(подпись заявителя)
Приложение: на _____ л. в 1 экз.
Документы приняты ____ __________ 20__ г. __________________________
(подпись лица принявшего
документы)
Регистрационный N _______________________
------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Регистрационный N заявления ___________________________________________
Заявление и документы гр. ____________________________________________
принял _________________ /______________________/ "___" ___________ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Количество документов _________________ экз. __________________ листов