Приложение к Приказу от 17.07.2009 г № 54-О

                                   Герб
                              Республики Коми
                     КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
                 СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108,                           тел/факс 24-62-39,
Сыктывкар, 167983                                        24-35-90, 24-24-92
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573,                     E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001

                                  РЕШЕНИЕ
               об отказе в ________________________ лицензии
                           (выдаче, переоформлении)
N ___________                                                          Дата
                               г. Сыктывкар
    В соответствии с ______________________________________________________
                                 указываются правовые основания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании ______________________________________________________________
                  акт обследования, акт проверки возможности выполнения
___________________________________________________________________________
          соискателем лицензии лицензионных требований и условий
             Служба Республики Коми по лицензированию решила:
    Отказать в ______________________________ лицензии ____________________
                  (выдаче, переоформлении)
___________________________________________________________________________
                указывается вид лицензируемой деятельности
на объектах _______________________________________________________________
                  указываются адреса мест осуществления деятельности
___________________________________________________________________________
                      наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
                 адрес места нахождения юридического лица
___________________________________________________________________________
               реквизиты юридического лица (ОГРН, ИНН, КПП)
в связи ___________________________________________________________________
           указываются причины несоответствия лицензионным требованиям и
                                      условиям
___________________________________________________________________________
Руководитель                                                     С.А.Усачев