Приложение к Приказу от 17.07.2009 г № 54-О
Герб
Республики Коми
КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЛИЦЕНЗИЯ СЛУЖБА
СЛУЖБА РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
Интернациональная ул., д. 108, тел/факс 24-62-39,
Сыктывкар, 167983 24-35-90, 24-24-92
ОКПО 51530797, ОГРН 1021100521573, E-mail: lic@rkomi.ru
ИНН/КПП 1101482377/110101001
АКТ N ________
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
на розничную продажу алкогольной продукции лицензионных
требований и условий
ДАТА И ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
" " 200 г. с час. мин. до час. мин.
___________________________________________________________________________
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ОБЪЕКТ ПРОВЕРКИ:
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения объекта, на котором осуществляется лицензируемая
деятельность)
ДАТА, ВРЕМЯ И МЕСТО СОСТАВЛЕНИЯ АКТА:
" " 200 г. с час. мин. до час. мин.
___________________________________________________________________________
по адресу:
___________________________________________________________________________
СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ:
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным
документам)
АКТ СОСТАВИЛИ:
___________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. лица (лиц), уполномоченного (уполномоченных) на
проведение проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПРИСУТСТВОВАЛИ:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностных лиц или представителей юридического лица,
___________________________________________________________________________
присутствовавших при проверке)
___________________________________________________________________________
ОСНОВАНИЕ ПРОВЕРКИ:
Распоряжение N ______ от "____" ___________ 200__ г. Службы Республики Коми
по лицензированию.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ НА СООТВЕТСТВИЕ УСТАНОВЛЕННЫМ
ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ
ПРОДУКЦИИ:
1. Для всех организаций, осуществляющих розничную продажу алкогольной
продукции (пункт 5 статьи 16 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ,
пункт 4 Порядка лицензирования розничной продажи алкогольной продукции,
утвержденного Постановлением Правительства Республики Коми от 29 декабря
2005 г. N 336), наличие:
1.1. Стационарных помещений для хранения алкогольной продукции: _______
(документы, подтверждающие наличие помещений): ____________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Стационарных помещений для розничной продажи алкогольной
продукции: ________________________________________________________________
(документы, подтверждающие наличие помещений): ____________________________
___________________________________________________________________________
2. Для организаций, осуществляющих в городах розничную продажу алкогольной
продукции с содержанием этилового спирта более 15 процентов объема готовой
продукции (пункт 5 статьи 16 Федерального закона от 22.11.1995 N
171-ФЗ), наличие:
2.1. Общей площади торговых и складских помещений не менее 50 кв.м
(согласно указанным в п. 1.1 и 1.2 документам): _______________________
2.2. Охранной сигнализации: ___________________________________________
(документы, подтверждающие наличие сигнализации): _____________________
_______________________________________________________________________
2.3. Сейфов для хранения документов и денег: __________________________
3. Для всех организаций, осуществляющих розничную продажу алкогольной
продукции, указанных в пунктах 1 и 2 настоящего акта (пункт 1 статьи 19
Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ, статья 5 Федерального закона
от 22.05.2003 N 54-ФЗ, пункт 4 Порядка лицензирования розничной продажи
алкогольной продукции, утвержденного Постановлением Правительства
Республики Коми от 29 декабря 2005 г. N 336), наличие:
3.1. Действующего положительного санитарно-эпидемиологического
заключения: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.2. Действующего положительного заключения о соответствии помещений
объекта противопожарным нормам и правилам: ____________________________
_______________________________________________________________________
3.3. Контрольно-кассовой техники: _____________________________________
(регистрация ККТ в ИМНС):
3.4. Наличие у организаций на каждом территориально обособленном
объекте доступных для покупателей приборов контроля подлинности
федеральных специальных марок и акцизных марок
_______________________________________________________________________
4. Выявленные при обследовании организации на соответствие установленным
лицензионным требованиям осуществления розничной продажи алкогольной
продукции нарушения:
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────
│
────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────
Сведения о наличии журнала учета мероприятий по контролю и о внесении
в него записи о проведении проверки (пункт 5 статьи 9 Федерального закона
от 08.08.2001 N 134-ФЗ):
Акт составлен на ________ листах в ___________ экземплярах.
______________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________ (________________)
________________ (_______________) ________________ (________________)
Подписи присутствующих лиц: _______________________ (________________)
________________ (_______________) ________________ (________________)
С актом ознакомлен:
"____" ___________ 200__ г. _______________________ (________________)
(подпись) Ф.И.О.
Копию акта получил:
"____" ___________ 200__ г. _______________________ (________________)
(подпись) Ф.И.О.