Приложение к Постановлению от 07.07.2009 г № 193 Форма

Агентство Республики Коми по социальному развитию
Государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной защиты населения ________
(штамп государственного учреждения)

ТАЛОН N _____
на проезд к месту консультации, обследования, лечения
(в том числе к месту санаторно-курортного лечения)
и обратно в соответствии со --------- Закона Республики Коми
от 29 сентября 2008 г. N 92-РЗ

от _________________________ до ____________________________________
(населенный пункт, станция, пристань)
________________________________________________________________________
(вид транспорта)
перевезти ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
паспорт (N, серия, дата выдачи) или
_____________________________________________________________________
свидетельство о рождении (N, серия, дата выдачи, год рождения)

Стоимость проезда ______________________________________________________
(заполняется транспортной организацией)    (в т.ч. сумма прописью)
________________________________________________________________________
Выдано: _____________     _____________________________
подпись        расшифровка подписи  - Ф.И.О.
ответственного специалиста
учреждения здравоохранения,
выдавшего талон

М.П. учреждения здравоохранения

Дата выдачи "____" _______ 20___ г.