Приложение к Постановлению от 07.07.2009 г № 193
___________________________________________________________________________
наименование государственного/муниципального учреждения здравоохранения
наименование муниципального образования ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________
о получении талона(ов) на проезд к месту консультации,
обследования, лечения, санаторно-курортного лечения
в государственные противотуберкулезные медицинские
учреждения Республики Коми и обратно в
___________________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
| Адрес регистрации/пребывания |
|
Телефон |
|
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
| СНИЛС |
|
|
|
Прошу выдать талон(ы) на проезд к месту консультации, обследования,
лечения, санаторно-курортного лечения и обратно (нужное подчеркнуть).
| Маршрут следования |
от __________ |
до ____________ |
через _______ |
| в обратном направлении |
от __________ |
до ____________ |
через _______ |
Представитель или законный представитель гражданина (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(полный адрес места жительства/пребывания (нужное подчеркнуть), телефон)
| Наименование документа,
удостоверяющего личность
представителя или законного
представителя гражданина |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
| Наименование документа,
подтверждающего полномочия
представителя гражданина |
|
| Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
| Кем выдан |
|
|
|
| | | | |
Дата
| Подпись представителя
или законного
представителя
гражданина
|
Отметка учреждения здравоохранения о приеме заявления
___________________________________________________________________________
(заполняется ответственным лицом учреждения здравоохранения)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
| Номера выданных талонов на
проезд |
(туда) |
(обратно) |
| Дата выдачи направления /
путевки на консультацию,
обследование, лечение (в
т.ч. на санаторно-курортное
лечение) |
|
_______ ______________
Подпись лечащего врача
и расшифровка подписи |
| Дата приема заявления |
|
М.П. учреждения
здравоохранения |