Приложение к Приказу от 26.06.2009 г № 204 Административный регламент

    В организацию _________________________________________________________
                     (указать название организации, составляющей списки)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  включить  меня в списки  граждан,  имеющих  право  на  получение
компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по
защите прав вкладчиков и акционеров
                    О себе сообщаю следующие сведения:
    1. Фамилия ____________________________________________________________
       Имя ________________________________________________________________
       Отчество ___________________________________________________________
    1.1. Дата рождения ____________________________________________________
    1.2. Проживаю по адресу: ______________________________________________
         ________________________________________ тел.: ___________________
    1.3. Паспорт: серия _________ номер __________ выдан "___" _________ г.
    кем выдан _____________________________________________________________
    Номер  лицевого  счета  и  реквизиты  отделения Сбербанка России (иного
    банка)
    _______________ _______________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    1.4.  Для  лиц,  получающих  компенсацию за умерших супругов, за детей,
    погибших в локальных военных конфликтах на территории СССР и территории
    других  государств  (в  соответствии  со  ст.  3 N ФЗ-5 от 12.01.95), а
    также  в результате участия в вооруженном конфликте в Северо-Кавказском
    регионе  на  стороне Федеральных сил, за родителей-вкладчиков инвалидов
    детства указать фамилию, имя, отчество наследодателя.
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    в  соотв.  с  п.  3.5   Положения о компенсационных выплатах гражданам,
    которым был причинен ущерб на финансовом и фондовом рынках РФ
                   Обязательства компаний (организаций):
    2. Полное наименование компании (организации)
    _______________________________________________________________________
    2.1. Сумма вклада ______________ руб.; Сумма выплат _____________ руб.;
         Сумма остатка _____________ руб.
    2.2. Документы, подтверждающие обязательства __________________________
    _______________________________________________________________________
    На  дачу  подачи  настоящего  Заявления мне произведены компенсационные
    выплаты  (вносятся  сведения о всех произведенных компенсациях) в сумме
    _______________________________________________________________________
    Выплаты по решениям судов в сумме _____________________________________
    "____" ____________ 200__ г.        Подпись заявителя _________________
    Дата принятия заявления             Кем принято Заявление
    "____" ____________ 200__ г.                    Ф.И.О. ________________