Приложение к Постановлению от 17.02.2009 г № 51
Анкета
кандидата на включение в резерв
управленческих кадров муниципального района "Удорский"
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________.
2. Изменение
Ф.И.О.: __________________________________________________________________.
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой
причине)
3. Гражданство: __________________________________________________________.
(если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если
имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий:
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
│ │
5. Дата рождения: ─────────────┼─────────────┼─────────────
число │ месяц │ год
6. Место рождения:
__________________________________________________________________________.
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
индекс ___________________________________________________________________,
республика (край, область) _______________________________________________,
район ____________________________________________________________________,
населенный пункт _________________________________________________________,
(город, село, поселок и др.)
улица _________________________ дом _______ корп. _______ квартира _______.
8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
__________________________________________________________________________.
┌──┐ ┌──┐ ┌──┐
положение: (замужем) (не замужем) (вдова) (разведена) | | холоствдовецразведен |
Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая
должность)
Если "да", укажите:
| Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
11. Национальность:
__________________________________________________________________________.
(не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете:
12.1. Родной язык:
__________________________________________________________________________.
12.2. Языки народов Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
| Язык |
Степень владения |
|
владею свободно |
читаю и могу
объясняться |
читаю и перевожу
со словарем |
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Навыки работы с компьютером:
| Вид программного
обеспечения |
Степень владения |
Название
конкретных
программных
продуктов,
с которыми
приходилось
работать |
|
владею
свободно |
имею общее
представление |
не работал |
|
| Текстовые редакторы |
|
|
|
|
| Электронные таблицы |
|
|
|
|
| Правовые базы данных |
|
|
|
|
| Специальные программные
продукты |
|
|
|
|
| Операционные системы |
|
|
|
|
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Сведения об образовании:
Формальные
характеристики полученного
образования
| Последовательность получения образования
|
Первое
| Второе
| Третье
|
Даты начала и
окончания обучения
| Начало Окончание
_______ ________
месяц, месяц,
год год
| Начало Окончание
_______ ________
месяц, месяц,
год год
| Начало Окончание
_______ ________
месяц, месяц,
год год
|
Уровень образования
(среднее
профессиональное,
высшее
профессиональное,
аспирантура,
адъюнктура,
докторантура)
| | | |
Форма обучения
(очная, вечерняя,
заочная)
| | | |
Полнее наименование
учебного заведения
(с указанием адреса
учебного заведения)
| | | |
Факультет
| | | |
Специальность по
диплому
| | | |
Специализация
| | | |
Тема работы
(диплома,
диссертации)
| | | |
<1> Код профиля
образования
| | | |
Если есть:
Ученое звание ___________________________________________________________
Ученая степень __________________________________________________________
Научные труды (сколько и в каких областях) ______________________________
Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________
|
--------------------------------
1 - технический, технологический 5 - гуманитарный
2 - экономический 6 - естественно-научный
3 - юридический 7 - военный
4 - управленческий
16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
Формальные
характеристики полученного
образования
| Последовательность обучения
|
I
| II
| III
|
Даты начала и
окончания обучения
| Начало Окончание
______ ________
месяц, месяц,
год год
| Начало Окончание
______ ________
месяц, месяц,
год год
| Начало Окончание
______ ________
месяц, месяц,
год год
|
Виды программы
(курсы повышения
квалификации,
профессиональная
переподготовка,
стажировка)
| | | |
Название
организации,
учебного заведения
| | | |
Место проведения
программы (страна,
город)
| | | |
Тема программы
| | | |
Виды итогового
документа
(сертификат,
свидетельство,
удостоверение)
| | | |
17. Участие в общественных организациях: (в том числе профессиональных,
научно-технических и др.)
| Годы
пребывания |
Населенный
пункт |
Название
организации |
Ваш статус в организации |
|
|
|
Руководитель |
Член
руководящего
органа |
Член
организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Место работы в настоящее время:
___________________________________________________________________________
18.1. Должность, с какого времени в этой должности:
________________________________________________________ с _____________ г.
18.2. Количество подчиненных: ___________________ человек.
19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно
Приложению).
20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское
звание, специальное звание:
__________________________________________________________________________.
21. Были ли Вы судимы, когда и за что ____________________________________.
22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется) _____________________________
__________________________________________________________________________.
23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды
поощрений
__________________________________________________________________________.
24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития
(указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной
сфере):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
25. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества кандидата
| Фамилия, имя, отчество |
Название организации и должность |
Контактные
телефоны |
|
|
|
|
|
|
26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:
| положительно |
отрицательно |
|
|
27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений
может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров
муниципального района "Удорский".
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
Дата заполнения "____" ____________ 200__ г. Личная подпись _______________