Приложение к Постановлению от 05.02.2009 г № 93

Даты поступления на работу и ухода с работы

Название организации, учреждения

Местонахождение организации (адрес)

Название подразделения (отдел, цех и т.д.)

Наименование должности

Кол-во подчиненных

Основные обязанности (перечислите)

Анкета                             
кандидата на включение в резерв управленческих кадров     
муниципального образования муниципального района        
"Прилузский"

Место
для
фотографии

1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.: ______________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по
какой причине)
3. Гражданство: ___________________________________________________________
(если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если
имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
│      │      │      │      │     │     │     │     │
5. Дата рождения:     ├──────┴──────┼──────┴──────┼─────┴─────┴─────┴─────┤
│    число    │    месяц    │          год          │
6. Место рождения: ________________________________________________________
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
индекс ___________________________________________________________________,
республика (край, область) _______________________________________________,
район ____________________________________________________________________,
населенный пункт _________________________________________________________,
улица ___________ дом ___________ корп. ___________ квартира _____________.
8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
___________________________________________________________________________

┌──┐              ┌──┐         ┌──┐
положение:   (замужем)  (не замужем)    (вдова)    (разведена)

холоствдовецразведен

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая
должность)

┌────┐

нет

Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: _______________________________________________________
                          (не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете:
12.1. Родной язык: ________________________________________________________
12.2. Языки народов Российской Федерации: _________________________________
12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения	Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:
___________________________________________________________________________
15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
Формальные характеристики полученного образования	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало оконча- ние _______ _______ (месяц, (месяц, год) год)	начало оконча- ние _______ _______ (месяц, (месяц, год) год)	начало оконча- ние _______ _______ (месяц, (месяц, год) год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее профессиональное, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
<*> Код профиля образования

Если есть:
Ученое звание ___________________________________________________________
Ученая степень __________________________________________________________
Научные труды (сколько и в каких областях) ______________________________
Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________

--------------------------------

<*> Код профиля образования: 1 - технический, технологический; 2 -

экономический; 3 - юридический; 4 - управленческий; 5 - гуманитарный; 6 - естественно-научный; 7 - военный 16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
Формальные характеристики повышения квалификации	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало оконча- ние _______ _______ (месяц, (месяц, год) год)	начало оконча- ние _______ _______ (месяц, (месяц, год) год)	начало оконча- ние _______ _______ (месяц, (месяц, год) год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в общественных организациях:
(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

18. Место работы в настоящее время: _______________________________________
18.1. Должность, с какого времени в этой должности:
__________________________________________________________ с ___________ г.
18.2. Количество подчиненных: ____________________________________ человек.
19.  Выполняемая  работа  с начала трудовой деятельности (укажите все места
Вашей работы в прошлом):
(начиная с первого места работы)

Стаж работы, лет:

общий 
управленческий 
государственной службы

20.  Классный  чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское
звание, специальное звание: ______________________________________________.
21. Были ли Вы судимы, когда и за что ____________________________________.
22. Допуск  к  государственный тайне, оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ____________________________.
23.  Государственные  и  ведомственные  награды,  знаки  отличия, иные виды
поощрений
__________________________________________________________________________.
24.   Индивидуальный  план  управленческого  и  профессионального  развития
(указать  на  необходимость  получения дополнительных знаний в определенной
сфере):
__________________________________________________________________________.
25. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества кандидата

Фамилия, имя, отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

Положительно	Отрицательно

27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):
__________________________________________________________________________.
28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мне  известно,  что  сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений
может   повлечь   отказ   во   включении  в  резерв  управленческих  кадров
муниципального образования муниципального района "Прилузский".
    На   проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен
(согласна).
Дата заполнения "____" _____________ 200_ г.   Личная подпись _____________