Приложение к Постановлению от 24.12.2008 г № 1875 Положение
Анкета
кандидата на включение в резерв управленческих кадров
муниципального образования муниципального района
"Усть-Куломский"
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
2. Изменение
Ф.И.О.: _______________________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой
причине)
3. Гражданство: _______________________________________________________
(если изменяли, то укажите когда и по какой причине,
если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ, его заменяющий:
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
5. Дата рождения: _____________ ______________ ______________
число месяц год
6. Место рождения:
___________________________________________________________________________
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
индекс ________________________________________________________________
республика (край, область) ____________________________________________
район _________________________________________________________________
населенный пункт ______________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица ___________________ дом ________ корп. ________ квартира ________
8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый;
e-mail):
___________________________________________________________________________
9. Семейное женат холост вдовец разведен
положение: (замужем) __ (не замужем) ___ (вдова) ___ (разведена) ___
Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая
должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Наличие детей: да _________ нет _________
Если "да", укажите:
| Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
11. Национальность:
__________________________________________________________________________.
(не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете: _________________________________________.
12.1. Родной язык:
__________________________________________________________________________.
12.2. Языки народов Российской Федерации:
__________________________________________________________________________.
12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
| Язык |
Степень владения |
|
владею свободно |
читаю и могу
объясняться |
читаю и перевожу
со словарем |
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:
__________________________________________________________________________.
14. Сведения об образовании:
| Формальные
характеристики
полученного образования |
Последовательность получения образования |
|
первое |
второе |
третье |
| Даты начала и окончания
обучения |
начало |
окончание |
начало |
окончание |
начало |
окончание |
|
_______
(месяц,
год) |
_______
(месяц,
год) |
_______
(месяц,
год) |
_______
(месяц,
год) |
_______
(месяц,
год) |
_______
(месяц,
год) |
| Уровень образования
(среднее
профессиональное, высшее
профессиональное,
аспирантура, адъюнктура,
докторантура) |
|
|
|
| Форма обучения (очная,
вечерняя, заочная) |
|
|
|
| Полное наименование
учебного заведения (с
указанием адреса учебного
заведения) |
|
|
|
| Факультет |
|
|
|
| Специальность
по диплому |
|
|
|
| Специализация |
|
|
|
| Тема работы (диплома
диссертации) |
|
|
|
Если есть:
Ученое звание _________________________________________________________
Ученая степень ________________________________________________________
Научные труды (сколько и в каких областях) ____________________________
Изобретения (сколько и в каких областях) ______________________________
15. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:
Формальные
характеристики повышения квалификации
| Последовательность обучения
|
I
| II
| III
|
Даты начала и
окончания обучения
| начало окончание
______________
(число, месяц,
год)
| начало окончание
________________
(число, месяц,
год)
| начало окончание
________________
(число, месяц,
год)
|
Вид программы (курсы
повышения
квалификации,
профессиональная
переподготовка,
стажировка)
| | | |
16. Место работы в настоящее время:
_______________________________________________________________________
16.1. Должность, с какого времени в этой должности:
________________________________________________________ с _____________ г.
16.2. Количество подчиненных: ___________________человек.
17. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется
согласно Приложению).
18. Квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание,
специальное звание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Были ли Вы судимы, когда и за что _________________________________
20. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы,
службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) _____________________
21. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды
поощрений
___________________________________________________________________________
22. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений
может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров
муниципального образования муниципального района.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
Дата заполнения "_____" ____________ 200___ г. Личная подпись _____________