Приложение к Приказу от 09.12.2008 г №№ 12/266, 3061

№ 12/266 министерства здравоохранения республики коми № 3061 от 9 декабря 2008 года

                                                              Город (район)
                                                "___" _____________ 20__ г.
                            ПРОТОКОЛ N ________
                 психолого-медико-педагогической комиссии
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
____________________________________________ Дата рождения ________________
Кем направлен на комиссию _________________________________________________
Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Школа (класс), ДОУ (группа) _______________________________________________
Ф.И.О., возраст и профессия родителей _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнестические сведения:
Здоровье родителей ________________________________________________________
Как протекала беременность и роды _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности раннего развития ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные медико-педагогического обследования:
Данные медицинского обследования: ЛОР _____________________________________
Офтальмолог _______________________________________________________________
Психиатр __________________________________________________________________
Ортопед, хирург ___________________________________________________________
Невролог __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные психолого-педагогического обследования:
Легко ли вступает в контакт _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о себе, об окружающем ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности восприятия картин, текстов ____________________________________
___________________________________________________________________________
Восприятие времени ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Восприятие пространства ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности внимания ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности памяти ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности мышления ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности речи __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сформированность учебных знаний, умений, навыков в соответствии с возрастом
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Целенаправленность деятельности ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности эмоционально-волевой сферы и поведения ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Усидчивость в работе, работоспособность ___________________________________
___________________________________________________________________________
Умение использовать помощь ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение (диагноз) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации комиссии _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________ _________________ __________________
                        (должность)        (подпись)          (Ф.И.О.)
Члены комиссии        ________________ _________________ __________________
                        (должность)        (подпись)          (Ф.И.О.)
М.П.
                      ________________ _________________ __________________
                        (должность)        (подпись)          (Ф.И.О.)
                      ________________ _________________ __________________
                        (должность)        (подпись)          (Ф.И.О.)
                      ________________ _________________ __________________
                        (должность)        (подпись)          (Ф.И.О.)
                      ________________ _________________ __________________
                        (должность)        (подпись)          (Ф.И.О.)
С заключением и решением ПМПК ознакомлен(а)
Родитель              _________________________    ________________________
                              (подпись)                     (Ф.И.О.)